Анкета претендента для получения аккредитации в качестве лица, осуществляющего функции оператора товарных поставок
Приложение N 2 к Административному регламенту
АНКЕТА 1. Сведения общего характера. 1.1. Наименование претендента на русском и английском языках. Полное наименование претендента на русском языке: Сокращенное наименование претендента на русском языке: Полное наименование претендента на английском языке: Сокращенное наименование претендента на английском языке: 1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах претендента. Место нахождения: Почтовый адрес: Фактический адрес: Номер телефона: Номер факса: Адрес электронной почты: 1.3. Сведения о государственной регистрации претендента. Дата государственной регистрации: Основной государственный регистрационный номер: Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию: 1.4. Сведения о постановке на налоговый учет претендента. ИНН: Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку претендента на налоговый учет: 1.5. Список филиалов и представительств претендента. 1.6. Цели деятельности претендента, виды деятельности претендента (указываются в точном соответствии с учредительными документами претендента). 1.7. Виды деятельности, на осуществление которых у претендента имеются лицензии. 1.8. Сведения о клиринговой организации. 1.9. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала претендента. Лица, владеющие 5% и более уставного (складочного) капитала претендента: 2. Сведения об органах управления претендента. 2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом претендента. Фамилия, имя, отчество: Дата рождения: Место рождения: Гражданство: Паспортные данные: Серия: Номер: Дата выдачи: Орган, выдавший паспорт: Место жительства: Сведения об образовании: Места работы за последние пять лет: Дата принятия на работу к претенденту: Должность, занимаемая в настоящее время в претенденте: Сведения о работе по совместительству в иных организациях: Сведения об участии в органах управления других юридических лиц: 2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе претендента. Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа претендента: 2.3. Информация о Совете директоров претендента (в случае его создания). Лица, входящие в состав Совета директоров претендента: 3. Сведения о штатной структуре претендента и о работниках претендента, связанных с осуществлением претендентом функций оператора товарных поставок. Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю _______________________________________________________________ (Наименование должности руководителя или уполномоченного (подпись) (И.О. Фамилия) лица претендента) М.П.
Источник - Приказ ФСФР России от 06.12.2012 № 12-107/пз-н
![, заглавная страница](documents/i/31996_.gif)
Похожие документы
- Анкета претендента на участие в комиссионном отборе подрядных организаций на выполнение работ по капитальному ремонту многоквартирного дома, являющегося объектом комиссионного отбора. Форма № 6
- Анкета арбитражного управляющего
- Анкета претендента на участие в конкурсе на замещение должности руководителя администрации Одинцовского муниципального района Московской области
- Анкета представителя общероссийского общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Российской Федерации
- Анкета поручителя - юридического лица в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" при предоставлении поручительства по договору займа