Анкета представителя общероссийского общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Российской Федерации

Приложение N 2 к Процедуре конкурсного отбора в члены Общественной палаты Российской Федерации представителей общероссийских общественных объединений

                              Анкета
представителя общероссийского общественного
объединения, выдвигаемого в качестве кандидата
в члены Общественной палаты Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество
2. Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район, область, край, республика)
3. Гражданство (если изменяли,  то  укажите,  когда  и  по  какой
причине)
4. Образование,    когда  и  какие  учебные  заведения  окончили,
номера дипломов, специальность по диплому, квалификация     по
диплому
5. Ученая   степень,   ученое   звание,   когда присвоены, номера
дипломов
6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности
(включая   учебу   в   высших   и  средних специальных учебных
заведениях,   военную службу, работу   по    совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.п.) за последние 5 лет
7. Домашний адрес и номер телефона
8. Паспорт или документ, его заменяющий
(номер, серия, кем и когда выдан)
9. Имеете ли Вы государственные награды
(если да, то перечислите)
10. Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных
должностей

Дата                  Подпись

Источник - Обращение Общественной палаты РФ от 01.10.2005