Анкета поручителя - физического лица в НО "Московский областной фонд развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства" при предоставлении поручительства по договору займа

Приложение N 7 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области

АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

---------------------------------------------------------------------------
¦Я подтверждаю, что все сообщенные мной в анкете сведения, необходимые для¦
¦заключения  со   мной   договора,    соответствуют    действительности на¦
¦нижеуказанную дату                                                       ¦
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

1. Ф.И.О. поручителя ______________________________________________________
2. Место и год рождения ___________________________________________________
3. Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ________________________
___________________________________________________________________________
4. Место регистрации ______________________________________________________
5. Место фактического проживания __________________________________________
6. Место постоянной работы ________________________________________________
7. Фактический адрес предприятия __________________________________________
8. Должность ______________________________________________________________
9. Срок работы на последнем месте _________________________________________
10. Дом. тел. ___________, раб. тел. __________, сотовый тел. _____________
11. Семейное положение ____________________________________________________
12. Количество членов семьи ___________, в том числе иждивенцев ___________
13. Доходы поручителя:
заработная плата _______________ заработная плата супруга(и) ______________
прочие доходы ______________________ ежемесячный семейный доход ___________
14. Имеете ли Вы кредит?

---
- ¦ ¦ Да
---

---------------------------------------------------------------------------
¦Название банка      ¦Первоначальная   ¦Остаток долга,¦Дата окончания     ¦
¦                    ¦сумма кредита,   ¦руб.          ¦выплат по кредиту, ¦
¦                    ¦руб.             ¦              ¦руб.               ¦
+--------------------+-----------------+--------------+-------------------+
¦                    ¦                 ¦              ¦                   ¦
+--------------------+-----------------+--------------+-------------------+
¦                    ¦                 ¦              ¦                   ¦
---------------------+-----------------+--------------+--------------------

---
- ¦ ¦ Нет
---

15. Недвижимость, находящаяся в семейной собственности:

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид                         ¦Доля в       ¦Площадь ¦Примерная стоимость, ¦
¦                            ¦собственности¦        ¦тыс. руб.            ¦
+----------------------------+-------------+--------+---------------------+
¦Квартира                    ¦             ¦        ¦                     ¦
+----------------------------+-------------+--------+---------------------+
¦Земельный участок со        ¦             ¦        ¦                     ¦
¦строением                   ¦             ¦        ¦                     ¦
+----------------------------+-------------+--------+---------------------+
¦Земельный участок без       ¦             ¦        ¦                     ¦
¦строения                    ¦             ¦        ¦                     ¦
+----------------------------+-------------+--------+---------------------+
¦Гараж                       ¦             ¦        ¦                     ¦
-----------------------------+-------------+--------+----------------------

16. Автотранспорт, находящийся в семейной собственности:

---------------------------------------------------------------------------
¦Марка          ¦В собственности¦По генеральной ¦Год     ¦Гос. рег. номер ¦
¦               ¦               ¦доверенности   ¦выпуска ¦                ¦
+---------------+---------------+---------------+--------+----------------+
¦               ¦               ¦               ¦        ¦                ¦
+---------------+---------------+---------------+--------+----------------+
¦               ¦               ¦               ¦        ¦                ¦
+---------------+---------------+---------------+--------+----------------+
¦               ¦               ¦               ¦        ¦                ¦
----------------+---------------+---------------+--------+-----------------

17. Наличие судебных решений или разбирательств:

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид решения               ¦Дата принятия решения¦Исполнение решения      ¦
+--------------------------+---------------------+------------------------+
¦                          ¦                     ¦                        ¦
+--------------------------+---------------------+------------------------+
¦                          ¦                     ¦                        ¦
+--------------------------+---------------------+------------------------+
¦                          ¦                     ¦                        ¦
---------------------------+---------------------+-------------------------

Дата: ____________    Подпись поручителя: _____________ /_________________/

Источник - Приказ Министра экономики Правительства МО от 18.12.2009 № 194