Анкета поручителя в Фонде развития микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства Московской области - физического лица
Приложение N 7 к Порядку предоставления займов микрофинансовым организациям, субъектам малого и среднего предпринимательства Московской области
Анкета Поручителя - физического лица
--------------------------------------------------------------------------- ¦Я подтверждаю, что все сообщенные мной в Анкете сведения, необходимые для¦ ¦заключения со мной договора, соответствуют действительности на ¦ ¦нижеуказанную дату ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦"___" _____________ 20__ года ¦ --------------------------------------------------------------------------- 1. Ф.И.О. Поручителя ______________________________________________________ 2. Место и год рождения ___________________________________________________ 3. Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Место регистрации ______________________________________________________ 5. Место фактического проживания __________________________________________ 6. Место постоянной работы ________________________________________________ - фактический адрес предприятия ___________________________________________ - должность _______________________________________________________________ - срок работы на последнем месте __________________________________________ 7. Место дополнительной работы ____________________________________________ - фактический адрес предприятия ___________________________________________ - должность _______________________________________________________________ - срок работы на последнем месте __________________________________________ 8. Контактная информация: - городской телефон рабочий: __________________________________; - городской телефон домашний: __________________________________; - мобильный телефон: ___________________________; - e-mail: _________________________________. 11. Семейное положение ____________________________________________________ 12. Количество членов семьи ______________, в том числе иждивенцев ________ 13. Доходы (руб. в месяц): заработная плата Поручителя по основному месту работы - __________________; заработная плата Поручителя по дополнительному месту работы - ____________; заработная плата супруга(-и) Поручителя - ______________________; прочие доходы семьи - ________________________. 14. Имеете ли Вы кредит? ---- Да ¦ ¦ ---- --------------------------------------------------------------------------- ¦Название ¦Первоначальная¦Остаток долга, ¦Ежемесячный ¦Дата окончания ¦ ¦Банка ¦сумма кредита,¦руб. ¦платеж по ¦выплат по ¦ ¦ ¦руб. ¦ ¦кредиту, руб. ¦кредиту, руб. ¦ +----------+--------------+---------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------+---------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+--------------+---------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+--------------+---------------+---------------+---------------- ---- Нет ¦ ¦ ---- 15. Недвижимость, находящаяся в собственности --------------------------------------------------------------------------- ¦Вид ¦Доля в ¦Площадь ¦Примерная стоимость, ¦ ¦ ¦собственности ¦ ¦тыс. руб. ¦ +---------------------+---------------+-------------+---------------------+ ¦Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+-------------+---------------------+ ¦Земельный участок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦без строения ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+-------------+---------------------+ ¦Земельный участок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со строением ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+---------------+-------------+---------------------+ ¦Гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+---------------+-------------+---------------------- 16. Автотранспорт, находящийся в собственности: --------------------------------------------------------------------------- ¦Марка ¦В собственности¦По генеральной ¦Год ¦Гос. рег. ¦ ¦ ¦ ¦доверенности ¦выпуска ¦номер ¦ +----------------+---------------+---------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------------+---------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+---------------+---------------+----------+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+---------------+---------------+----------+-------------- 17. Наличие судебных решений или разбирательств: --------------------------------------------------------------------------- ¦Вид решения ¦Дата принятия решения¦Исполнение решения ¦ +---------------------------+---------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+---------------------+-----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------+---------------------+------------------------ Дата: __________________________ Подпись Поручителя: _____________________/_____________________/
Источник - Распоряжение Минэкономики МО от 24.05.2011 № 48-РМ (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Анкета пользователя абонентского пункта VipNet-сети, обеспечивающего защищенный доступ к АС ЕИС ГА (образец заполнения)
- Анкета пользователя абонентского пункта VipNet-сети, обеспечивающего защищенный доступ к АС ЕИС ГА
- Анкета пользователя
- Анкета пользователя, работающего в читальном зале (рекомендуемый образец)
- Анкета получателя поддержки - субъекта малого и среднего предпринимательства Московской области
