Анкета получателя поддержки - субъекта малого и среднего предпринимательства Московской области
Приложение N 6 к Положению о конкурсе по отбору заявок на право заключения договора о предоставлении субсидий за счет средств бюджета Московской области на частичную компенсацию затрат субъектов малого и среднего предпринимательства Московской области по оплате услуг по разработке средств индивидуализации продукции (работ, услуг), в том числе фирменного наименования, товарного знака, созданию промышленного образца для товаров
(работ, услуг), предназначенных для экспорта
Анкета получателя поддержки I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки ____________________________________ _____________________________ (полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки) или среднего предпринимательства) ____________________________________ _____________________________ (ИНН получателя поддержки) (отчетный год) ____________________________________ _____________________________ (система налогообложения (сумма оказанной поддержки, получателя поддержки) тыс. руб.) ____________________________________ _____________________________ (субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности в котором оказана поддержка) по ОКВЭД) II. Вид оказываемой поддержки: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Федеральный орган ¦Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.) ¦ ¦ ¦исполнительной власти, ¦ ¦ ¦ ¦реализующий программу ¦ ¦ ¦ ¦поддержки/госкорпорация¦ ¦ +---+-----------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1 ¦Минэкономразвития ¦Гранты на ¦Субсидия ¦Грант начинающему ¦Микрофинансовый¦Поручительство¦Лизинг ¦Поддержка экспортно-ориентированных¦Субсидия на повышение ¦Размещение в ¦ ¦ ¦России ¦создание малой ¦действующим ¦малому предприятию¦заем ¦гарантийного ¦оборудования¦субъектов МСП ¦энергоэффективности ¦Бизнес- ¦ ¦ ¦ ¦инновационной ¦инновационным ¦ ¦ ¦фонда ¦ ¦ ¦ ¦инкубаторе или¦ ¦ ¦ ¦компании ¦компаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Технопарке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 , кв. м ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+------------------+---------------+--------------+------------+-----------------------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------+-----------------+--------------+------------------+---------------+--------------+------------+-----------------------------------+----------------------+--------------+ ¦2 ¦Минздравсоцразвития ¦Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело 2 (58,8 тыс. руб.) ¦ ¦ ¦России +-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦3 ¦Минсельхоз России ¦Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по ¦Субсидии КФХ и ИП по ¦Субсидии с/х потребительским ¦Субсидии на поддержку отдельных ¦ ¦ ¦ ¦кредитным договорам, заключенным: ¦кредитным договорам, ¦кооперативам по кредитным ¦отраслей сельского хозяйства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключенным: ¦договорам, заключенным: ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+---------------------------+-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ ¦ ¦на срок до 2 лет ¦на срок до 5 ¦на срок до 5 лет ¦на срок до 5 ¦на срок ¦на срок ¦на срок ¦на срок до 2¦на срок до¦на срок до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦(туризм) ¦лет (на ¦до 2 лет ¦до 5 лет¦до 8 лет¦лет ¦5 лет ¦8 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(приобретение ¦ ¦приобретение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с/х техники и ¦ ¦машин и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦т.п.) ¦ ¦уст-в, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦утвержденных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Минсельхозом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦России) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+------------------+---------------+---------+--------+--------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------+-----------------+--------------+------------------+---------------+---------+--------+--------+------------+----------+-----------+-------------------------------------+ ¦4 ¦Минобрнауки России ¦Программа "СТАРТ"¦Программа ¦Программа ¦Программа ¦Программа¦Программа ¦НИОКР по приоритетным направлениям ¦НИОКР по практическому¦Выполнение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"УМНИК" ¦"Энергосбережение"¦"ФАРМА" ¦"СОФТ" ¦"ЭКСПОРТ" ¦развития науки и техники, ¦применению разработок,¦НИОКР малыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направленных на реализацию ¦выполняемых в ¦инновационными¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антикризисной программы Пр-ва РФ ¦научно-образовательных¦компаниями в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦центрах ¦рамках ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦международных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программ ЕС ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+------------------+---------------+---------+-----------------+-----------------------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------+-----------------+--------------+------------------+---------------+---------+-----------------+-----------------------------------+----------------------+--------------+ ¦5 ¦ГК Внешэкономбанк ¦Цели оказания поддержки/виды ¦Кредит банка ¦Микрозаем ¦Имущество в лизинг ¦Факторинговые услуги ¦Иное ¦ ¦ ¦(через ОАО "МСП Банк") ¦поддержки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------------------------+---------------------------+-----------------------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦Модернизация производства и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обновление основных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------------------------+---------------------------+-----------------------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦Реализация инновационных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проектов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------------------------+---------------------------+-----------------------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦Реализация энергоэффективных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проектов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+----------------------------------+---------------------------+-----------------------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦Иное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------------------+--------------------------------+----------------------------------+---------------------------+-----------------------------------+----------------------+---------------
1 Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.
2 Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается.
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦N ¦Наименование показателя ¦Ед. измер. ¦на 1 января ¦на 1 января ¦на 1 января ¦на 1 января¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____ года ¦_____ года ¦_____ года ¦_____ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Год, ¦(Год оказания¦(Первый год ¦(Второй год¦ ¦ ¦ ¦ ¦предшествующий¦поддержки) ¦после оказания¦после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказанию ¦ ¦поддержки) ¦оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержки) ¦ ¦ ¦поддержки) ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦1 ¦Выручка от реализации товаров ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(работ, услуг) без учета НДС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦2 ¦Отгружено товаров собственного ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производства (выполнено работ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг собственными силами) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦3 ¦География поставок (кол-во ¦ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субъектов РФ, в которые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляются поставки товаров, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работ, услуг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦4 ¦Номенклатура производимой ¦ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продукции (работ, услуг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦5 ¦Среднесписочная численность ¦чел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работников (без внешних ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместителей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦6 ¦Среднемесячная начисленная ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заработная плата работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦7 ¦Объем налогов, сборов, страховых ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взносов, уплаченных в бюджетную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦систему Российской Федерации (без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учета налога на добавленную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоимость и акцизов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦8 ¦Инвестиции в основной капитал, ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦9 ¦привлеченные заемные (кредитные) ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦9.1¦из них привлечено в рамках ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦программ государственной поддержки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+------------ IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦N ¦Наименование показателя ¦Ед. измер. ¦на 1 января ¦на 1 января ¦на 1 января ¦на 1 января¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____ года ¦_____ года ¦_____ года ¦_____ года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Год, ¦(Год оказания¦(Первый год ¦(Второй год¦ ¦ ¦ ¦ ¦предшествующий¦поддержки) ¦после оказания¦после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказанию ¦ ¦поддержки) ¦оказания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержки) ¦ ¦ ¦поддержки) ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦ ¦Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом ¦ +---+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1 ¦Объем экспорта, в том числе ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отгружено товаров собственного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производства (выполнено работ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг собственными силами) за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пределы Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦1.1¦Доля объема экспорта в общем ¦% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объеме отгруженной продукции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦2 ¦Количество стран, в которые ¦ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экспортируются товары (работы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуги) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦ ¦Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями ¦ +---+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1 ¦Отгружено инновационных товаров ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственного производства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(выполнено инновационных работ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦услуг собственными силами) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦1.1¦Доля экспортной инновационной ¦% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продукции в общем объеме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отгруженной инновационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продукции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦2 ¦Число вновь полученных патентов на¦ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изобретение, на полезную модель, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на промышленный образец, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использованных в отгруженных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инновационных товарах собственного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производства, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦2.1¦в том числе на изобретение ¦ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦2.2¦в том числе на полезные модели ¦ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦2.3¦в том числе на промышленные ¦ед. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образцы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+-----------+ ¦ ¦Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе ¦ ¦ ¦энергоэффективности ¦ +---+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦1 ¦Оценка экономии энергетических ¦тыс. руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ресурсов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------------------+-----------------+--------------+-------------+--------------+------------ Руководитель организации /________/____________/__________ (Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи) индивидуальный предприниматель М.П.
Источник - Приказ Министра экономики Правительства МО от 06.04.2012 № 41
Похожие документы
- Анкета поднадзорного лица
- Анкета по оценке эффективности обучения персонала (российская транспортная компания)
- Анкета по итогам прохождения стажировки представителей территориальных органов в структурных подразделениях центрального аппарата ФАС России
- Анкета по выполнению неточного захода на посадку по спутниковой навигационной системе. Форма № 1
- Анкета адаптации сотрудника в организации
