Анкета поднадзорного лица

Приложение N 17 к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы

Место для фотографии
(снимок в год постановки
на профилактический учет)

АНКЕТА ПОДНАДЗОРНОГО ЛИЦА

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае изменения необходимо указать прежние данные,
___________________________________________________________________________
дату и причину изменения)
3. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи и наименование органа)
4. Другие документы _______________________________________________________
(заграничный паспорт, военный билет,
___________________________________________________________________________
водительское удостоверение,
___________________________________________________________________________
номер, дата и место выдачи и др. документы)
5. Дата и место рождения "__" _____________________________________ 19__ г.
___________________________________________________________________________
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Образование, специальность _____________________________________________
8. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Место жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Контактные телефоны ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(домашний, мобильный, рабочий, HTML-электронный адрес (при наличии))
11. Сведения о прежних судимостях _________________________________________
___________________________________________________________________________
наличие особых примет _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать внешние и физические качества, а также наличие татуировок)
12. Отношение к воинской обязанности: _____________________________________

(продолжение анкеты)

___________________________________________________________________________
(годен ли к военной службе, когда и каким РВК, в каком состоит на учете)
13. Место учебы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учебного заведения)
___________________________________________________________________________
14. Место работы __________________________________________________________
(наименование и адрес организации, должность и телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Источник ежемесячного дохода __________________________________________
(заработная плата, стипендия, пенсия,
___________________________________________________________________________
пособие и другое)
___________________________________________________________________________
16. Имеется ли задолженность по исполнительным листам _____________________
___________________________________________________________________________
(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,
___________________________________________________________________________
их адреса)
___________________________________________________________________________
17. Наличие водительского удостоверения ___________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата и место выдачи)
18. Наличие автотранспорта (средств передвижений) _________________________
___________________________________________________________________________
(личная, по доверенности, по работе, модель,
___________________________________________________________________________
государственный номер, цвет)
___________________________________________________________________________
19. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________
___________________________________________________________________________
(инвалидность, наличие алкогольной, наркотической зависимости)
___________________________________________________________________________
20. Семейное положение ____________________________________________________
(состав семьи, фамилия инициалы супруга (супруги),
___________________________________________________________________________
год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Дети __________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(продолжение анкеты)

___________________________________________________________________________
Родители (опекуны) ________________________________________________________
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.   Сведения   о    других    родственных    (близких)    и  иных  связях
поднадзорного лица, в том числе с соучастниками преступления ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23.  Другие  сведения,   необходимые  для  осуществления  административного
надзора и проведения профилактической работы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Анкету составил:
_________________________________ ___________  ________________________
(должность, специальное звание)   (подпись)     (фамилия, инициалы)

Ознакомлен поднадзорный:
"__" ___________ 20__ г.
___________________________________ ___________________________________
(подпись)                      (фамилия, инициалы)

Источник - Приказ МВД России от 08.07.2011 № 818 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)