Анкета пользователя, работающего в читальном зале (рекомендуемый образец)

Приложение к Порядку использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

             Название государственного (муниципального) архива

Дело пользователя N _____________

АНКЕТА
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4. Место работы (учебы) и должность _______________________________________
___________________________________________________________________________
(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)
5. Образование, ученая степень, звание ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основание для проведения исследований __________________________________
___________________________________________________________________________
(направление организации или по личному заявлению)
7. Название темы, хронологические рамки ___________________________________
___________________________________________________________________________
8. Цель работы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона __________________
___________________________________________________________________________
10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _________________
___________________________________________________________________________
11. Номер мобильного телефона, электронный адрес __________________________
___________________________________________________________________________
12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан _____________________________
___________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ознакомлен  с  действующим Порядком  использования  архивных  документов  в
государственных  и  муниципальных  архивах  Российской Федерации и обязуюсь
его выполнять.
Согласен  с  автоматизированной  обработкой и хранением данных, указанных в
анкете.
Обязуюсь  соблюдать   режим  конфиденциальности  в  отношении  ставшей  мне
известной  информации,  использование  и распространение которой ограничено
законодательством Российской Федерации.

"__" _______________ 20__ г.

____________________________
подпись
____________________________
должность сотрудника архива       подпись      расшифровка подписи

"__" _______________ 20__ г.

Источник - Приказ Минкультуры России от 03.06.2013 № 635