Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в стационарных условиях (примерный образец)

Приложение N 3 к Методическим рекомендациям по проведению независимой оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздрава России от 31 октября 2013 г. N 810а

Примерный образец

                                  АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления
медицинских услуг в стационарных условиях

Мы   хотим  узнать,  как  Вы  оцениваете  качество  работы  медицинской
организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим  Вас  с  пониманием  отнестись  к  анкетированию  и  внимательно
ответить  на  задаваемые  вопросы.  Выберите  один  из  вариантов на каждый
вопрос.
При  этом  не  нужно  указывать  свое  имя, Ваши личные данные нигде не
прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1. Когда Вам приходилось последний раз проходить лечение в стационаре?
---
¦ ¦ проходил  лечение  в режиме стационара  круглосуточного  пребывания
---
(напишите месяц и год, когда Вы были выписаны из больницы)
---
¦ ¦ проходил лечение в режиме дневного  стационара  (напишите  месяц  и
---
год, когда Вы были выписаны из медицинской организации)
---
¦ ¦ не обращался в медицинскую организацию  за  получением  медицинской
---
помощи

2.  Удовлетворены ли Вы продолжительностью, условиями ожидания (наличие
доступа   к  туалету,  питьевой  воде,  чистота  и  свежесть  помещения)  и
отношением   персонала   больницы   в   приемном   покое  больницы  в  день
госпитализации?
---
¦ ¦ полностью удовлетворен
---
---
¦ ¦ частично удовлетворен
---
---
¦ ¦ скорее не удовлетворен
---
---
¦ ¦ полностью не удовлетворен
---

3.  Если  Вам  во  время  данного  пребывания в медицинской организации
проводились  процедуры, требующие обезболивания, то оцените действия врачей
и медицинских сестер при их выполнении?
---
¦ ¦ отлично
---
---
¦ ¦ хорошо
---
---
¦ ¦ удовлетворительно
---
---
¦ ¦ крайне плохо
---
---
¦ ¦ плохо
---

4.  Удовлетворены ли Вы отношением врачей и медицинских сестер во время
пребывания  в медицинской организации? Оцените по 5-балльной шкале, где 1 -
крайне плохо, а 5 - отлично

N Работа врача и медицинской сестры 1 2 3 4 5

1

Вежливость и внимательность врача

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

2

Вежливость и внимательность медицинской сестры

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

3

Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

4

Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

    5.  Удовлетворены  ли  Вы  питанием  во  время пребывания в медицинской
организации?
---
¦ ¦ полностью удовлетворен
---
---
¦ ¦ частично удовлетворен
---
---
¦ ¦ скорее не удовлетворен
---
---
¦ ¦ полностью не удовлетворен
---

6.  Во время данного пребывания в больнице как часто возле Вашей палаты
соблюдалась тишина в ночное время?
---
¦ ¦ всегда
---
---
¦ ¦ как правило
---
---
¦ ¦ иногда
---
---
¦ ¦ никогда
---

7.  Удовлетворены  ли Вы качеством уборки помещений, освещением комнат,
температурным режимом?
---
¦ ¦ полностью удовлетворен
---
---
¦ ¦ частично удовлетворен
---
---
¦ ¦ скорее не удовлетворен
---
---
¦ ¦ полностью не удовлетворен
---

8.  Если  во время пребывания в медицинской организации Вам требовалась
помощь  медсестер  или  другого  персонала  больницы  по  уходу, то оцените
действия персонала?
---
¦ ¦ отлично
---
---
¦ ¦ хорошо
---
---
¦ ¦ удовлетворительно
---
---
¦ ¦ крайне плохо
---
---
¦ ¦ плохо
---

9.  Возникала  ли  у  Вас во время пребывания в медицинской организации
необходимость  приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения,
за свой счет?
---
¦ ¦ да, в качестве лучшей альтернативы лечения бесплатными лекарствами
---
---
¦ ¦ да, так как нужных лекарств не было в наличии
---
---
¦ ¦ нет, нужные лекарства предоставлялись бесплатно
---
---
¦ ¦ не возникало необходимости приема лекарственных средств
---

10.  Возникала  ли  у Вас во время пребывания в медицинской организации
необходимость  оплачивать  дополнительные  диагностические  исследования за
свой счет?
---
¦ ¦ да
---
---
¦ ¦ нет
---

11. Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей?
---
¦ ¦ да
---
--- нет
¦ ¦
---

12. Кто был инициатором благодарения?
---
¦ ¦ я сам(а)
---
---
¦ ¦ врач
---
---
¦ ¦ подсказали
---

13. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?
---
¦ ¦ да, полностью
---
---
¦ ¦ больше да, чем нет
---
---
¦ ¦ больше нет, чем да
---
---
¦ ¦ не удовлетворен
---

14.  Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и
родственникам?
---
¦ ¦ да
---
---
¦ ¦ нет
---
---
¦ ¦ пока не знаю
---

15.  Удовлетворены  ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на
официальном сайте медицинской организации?
---
¦ ¦ да, полностью
---
---
¦ ¦ больше да, чем нет
---
---
¦ ¦ больше нет, чем да
---
---
¦ ¦ не удовлетворен
---

Ваши  предложения,  пожелания  по  улучшению  качества  предоставляемых
медицинских услуг:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ
В НАШЕМ ОПРОСЕ!

Источник - Приказ Минздрава России от 31.10.2013 № 810а