Форма заключения ВЭК о результатах обязательного медицинского осмотра работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда

Приложение N 1 к Положению о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД"

Форма заключения ВЭК о результатах обязательного медицинского осмотра работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда

____________________________
(наименование НУЗ ОАО "РЖД")
____________________________
____________________________
(адрес)

---------------------------
Код ОГРН --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО (ПЕРИОДИЧЕСКОГО)
МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЯ)

1.   Ф.И.О.
2.   Место работы:
2.1. Организация (предприятие)
2.2. Цех, участок
3.   Профессия (должность) (в настоящее время) ____________________________
Вредный производственный фактор или вид работы _______________________
4.   Согласно  результатам   проведенного   предварительного   медицинского
осмотра   (обследования):  медицинские  противопоказания  к  работе  с
вредными  и/или опасными  веществами  и  производственными  факторами:
выявлены/не выявлены, заключение не дано (нужное подчеркнуть)
5.   Очередной периодический медицинский осмотр ____________________ (дата)
Направлен в центр профпатологии _______________________________ (дата)
(нужное подчеркнуть)

Председатель врачебной комиссии ____________________ (____________________)
(подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.                                                "__" __________ 20__ г.

"__" ___________ 20__ г.        ______________________ (__________________)
(подпись работника        (Ф.И.О.)
(освидетельствуемого))

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 21.02.2013 № 476р