Анкета по анализу удовлетворенности качеством предоставления медицинских услуг в амбулаторных условиях (примерный образец)

Приложение N 2 к Методическим рекомендациям по проведению независимой оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздрава России от 31 октября 2013 г. N 810а

Примерный образец

                                  АНКЕТА
по анализу удовлетворенности качеством предоставления
медицинских услуг в амбулаторных условиях

Мы   хотим  узнать,  как  Вы  оцениваете  качество  работы  медицинской
организации, в которой Вам оказывают медицинские услуги.
Просим  Вас  с  пониманием  отнестись  к  анкетированию  и  внимательно
ответить  на  задаваемые  вопросы.  Выберите  один  из  вариантов на каждый
вопрос.
При  этом  не  нужно  указывать  свое  имя, Ваши личные данные нигде не
прозвучат.
Ваше мнение нам очень важно и будет учтено в дальнейшей работе.

1.  Когда  Вам  приходилось  последний  раз  обращаться  в  медицинскую
организацию для получения медицинской помощи?
---
¦ ¦ обращался (напишите месяц, год)
---
---
¦ ¦ не обращался  в  данную  медицинскую  организацию  за  получением
---
медицинской помощи

2.  Когда  Вам потребовалось посещение врача, удалось ли Вам записаться
на прием при первом обращении в медицинскую организацию?
---
¦ ¦ да
---
---
¦ ¦ нет
---
---
¦ ¦ не обращался
---

3. Сколько дней прошло с момента обращения в медицинскую организацию за
получением  медицинской  помощи у нужного Вам врача до назначенного времени
приема у врача?
---
¦ ¦ прошло около ____ дней
---
---
¦ ¦ не обращался
---

4.  Насколько  легко  Вам  удалось записаться на прием к врачу одним из
указанных способов?
по телефону:
---
¦ ¦ очень легко
---
---
¦ ¦ легко
---
---
¦ ¦ сложно
---
---
¦ ¦ очень сложно
---
---
¦ ¦ не удалось записаться
---
---
¦ ¦ не пользовался
---

личное обращение в регистратуру:
---
¦ ¦ очень легко
---
---
¦ ¦ легко
---
---
¦ ¦ сложно
---
---
¦ ¦ очень сложно
---
---
¦ ¦ не удалось записаться
---
---
¦ ¦ не пользовался
---

через интернет:
---
¦ ¦ очень легко
---
---
¦ ¦ легко
---
---
¦ ¦ сложно
---
---
¦ ¦ очень сложно
---
---
¦ ¦ не удалось записаться
---
---
¦ ¦ не пользовался
---

на прием к нужному мне врачу меня записал лечащий врач:
---
¦ ¦ очень легко
---
---
¦ ¦ легко
---
---
¦ ¦ сложно
---
---
¦ ¦ очень сложно
---
---
¦ ¦ не удалось записаться
---
---
¦ ¦ не пользовался
---

5. Сколько времени Вы ожидали приема в очереди?
---
¦ ¦ практически не пришлось ожидать в очереди
---
---
¦ ¦ да, пришлось ждать приема в очереди около ___ минут(ы)
---
---
¦ ¦ не помню
---

6.  Удовлетворены  ли  Вы  условиями ожидания приема (наличие свободных
мест ожидания, туалета, питьевой воды, чистота и свежесть помещения)?
---
¦ ¦ полностью удовлетворен
---
---
¦ ¦ частично удовлетворен
---
---
¦ ¦ скорее не удовлетворен
---
---
¦ ¦ полностью не удовлетворен
---

7.  Если Вам приходилось вызывать участкового врача на дом, то получили
ли Вы необходимую помощь и консультацию?
---
¦ ¦ да, помощь была оказана на дому вовремя
---
---
¦ ¦ да, помощь была оказана позже, чем это требовалось
---
---
¦ ¦ нет, пришлось самостоятельно обращаться в медицинскую организацию
---
---
¦ ¦ не возникало необходимости вызывать врача на дом
---

8. В случае, если после обращения в медицинскую организацию Вы получили
направление  на  плановую  госпитализацию,  то сколько времени Вам пришлось
ожидать плановую госпитализацию?
---
¦ ¦ Количество дней ожидания (напишите) _____ дней
---

9.  В  случае  если  после обращения в медицинскую организацию Вам были
назначены  диагностические  исследования,  то  сколько  времени  прошло  от
назначения  до  прохождения Вами исследований и от прохождения исследований
до получения результатов исследования?
---
¦ ¦1. Количество дней от назначения до прохождения исследований __ дней
---
---
¦ ¦2. Количество дней от прохождения результатов исследований ___ дней
---

10.  Удовлетворены  ли Вы приемом у врача? Оцените по 5-балльной шкале,
где 1 - крайне плохо, а 5 - отлично

N Работа врача и медицинской сестры 1 2 3 4 5

1

Вежливость и внимательность врача

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

2

Вежливость и внимательность медицинской сестры

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

3

Объяснение врачом назначенных исследований, проведенных исследований и назначенного лечения

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

4

Выявление врачом изменения состояния здоровья с учетом жалоб пациента на боли, недомогание и прочие ощущения

крайне плохо

плохо

удовлетворительно

хорошо

отлично

    11. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи?
---
¦ ¦ да, полностью
---
---
¦ ¦ больше да, чем нет
---
---
¦ ¦ больше нет, чем да
---
---
¦ ¦ не удовлетворен
---

12.  Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию Вашим друзьям и
родственникам?
---
¦ ¦ да
---
---
¦ ¦ нет
---
---
¦ ¦ пока не знаю
---

13.  Удовлетворены  ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на
официальном сайте медицинской организации?
---
¦ ¦ да, полностью
---
---
¦ ¦ больше да, чем нет
---
---
¦ ¦ больше нет, чем да
---
---
¦ ¦ не удовлетворен
---

Ваши  предложения,  пожелания  по  улучшению  качества  предоставляемых
медицинских услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.

БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ
В НАШЕМ ОПРОСЕ!

Источник - Приказ Минздрава России от 31.10.2013 № 810а