Акт присвоения адреса объекту недвижимости (на основании решения Совета депутатов городского поселения Мытищи Московской области)

Приложение N 1 к Положению о порядке присвоения адресов объектам недвижимости в городском поселении Мытищи

                                           "Утверждаю"
Руководитель
_______________ /__________/
"___" __________ 201__ года М.П.

АКТ
ПРИСВОЕНИЯ АДРЕСА ОБЪЕКТУ НЕДВИЖИМОСТИ
(на основании решения Совета депутатов городского
поселения Мытищи от __________ 2010 N _____)
N __________ от _______________

Субъект: __________________________________________________________________
Основание:
1. Правоудостоверяющий
документ                                  от ______________________________
на земельный участок, расположенный:         ______________________________
______________________________
кадастровый номер                            ______________________________
категория земель                             ______________________________
разрешенное использование                    ______________________________
2. Документы о приемке в эксплуатацию
законченного строительством объекта          ______________________________
Объект недвижимости:                         ______________________________
Строительный адрес:                          ______________________________
Зарегистрирован в (наименование
организации технического учета
и технической инвентаризации)
под инвентарным номером:                     ______________________________
кадастровый номер объекта недвижимости:      ______________________________
обозначен на плане литерой:                  ______________________________
Присвоенный адрес читать:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Допускается написание в сокращенном виде:
___________________________________________________________________________
Адрес  внесен  в  единый  реестр  адресов   городского   поселения   Мытищи
под номером AR XXX XXX XXX.
Изменения и дополнения принимаются только в установленном порядке.
Отметка о внесении изменений и дополнений:
___________________________________________________________________________
"___" __________ 201__ г.                ______________________________
(подпись должностного лица)
______________________________
______________________________
(исполнитель)
______________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 201__ г.                ______________________________
(подпись должностного лица)
______________________________
______________________________
(исполнитель)

СИТУАЦИОННАЯ СХЕМА ОБЪЕКТА НЕДВИЖИМОСТИ
М 1:2000 (1000, 5000)

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

-----
¦   ¦ - объект недвижимости         AR XXX XXX XXX - номер записи в реестре
-----                               адресов
-----
¦   ¦ - земельный участок
-----

Руководитель
организации-исполнителя                            __________ /___________/

Исполнитель                                        __________ /___________/

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Мытищи Мытищинского муниципального района МО от 04.03.2010 № 7/5 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)