Акт приема-передачи данных страховой медицинской организации Московской области

Приложение N 11 к Порядку ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в системе ОМС Московской области

                                    АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ
ЗА _________ МЕСЯЦ 200___ ГОДА
СМО ___________________________
(наименование СМО)

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид данных       ¦Наименование ¦Дата и время последнего  ¦Количество     ¦
¦                 ¦файла        ¦изменения файла          ¦записей (всего)¦
+-----------------+-------------+-------------------------+---------------+
¦Реестр договоров ¦             ¦                         ¦               ¦
¦со страхователями¦             ¦                         ¦               ¦
+-----------------+-------------+-------------------------+---------------+
¦Регистр          ¦             ¦                         ¦               ¦
¦застрахованного  ¦             ¦                         ¦               ¦
¦населения        ¦             ¦                         ¦               ¦
------------------+-------------+-------------------------+----------------

МП СМО

Руководитель СМО

Дата передачи "__" ___________ г.

От СМО ____________________________________________________
(подпись и ФИО уполномоченного представителя)

От МОФОМС _________________________________________________
(подпись и ФИО ответственного исполнителя МОФОМС)

Источник - Приказ МОФОМС от 08.01.2003 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)