Акт отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в централизованную систему водоотведения

Приложение N 2 к Правилам осуществления контроля состава и свойств сточных вод

                            АКТ N ____________
отбора проб сточных вод, отводимых абонентом
в централизованную систему водоотведения

"__" ___________ 20__ г.

Организация, осуществляющая отбор проб ____________________________________
(наименование, адрес)
Абонент ___________________________________________________________________
(наименование, адрес, код, шифр абонента)
Метод отбора проб _________________________________________________________

Место отбора (номер выпуска, адрес, номер контрольного канализационного колодца)

Шифры (номера) канистр, бутылей

Время начала и конца отбора

Номер пломбы

Результаты отбора параллельной и резервной проб

Особое мнение

Организация,                                Абонент
осуществляющая отбор проб

____________  ___________ ____________ ___________ ___________ ____________
должность      подпись      Ф.И.О.     должность     подпись     Ф.И.О.
____________  ___________ ____________ ___________ ___________ ____________
должность      подпись      Ф.И.О.     должность     подпись     Ф.И.О.

Пробы направлены для анализа в ____________________________________________
(наименование и адрес аккредитованной
лаборатории)
Опломбированные пробы лабораторией получены и приняты к исполнению

"__" ____________ 20__ г. ___________ _____________________________________
(час, мин.)      (должность, подпись, Ф.И.О.
ответственного сотрудника
аккредитованной лаборатории)

Настоящий акт составлен в 3 экземплярах под одним номером, из которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента;
3-й экземпляр хранится вместе  с  резервной  пробой  (в  случае  отбора
резервной пробы).

Источник - Постановление Правительства РФ от 21.06.2013 № 525