Акт отбора проб пищевых продуктов. Форма № 342/У

Приложение 1 к Методическим рекомендациям "Отбор проб пищевых продуктов для лабораторных испытаний и исследований" МосМР 2.3.2.006-03

   Министерство здравоохранения СССР
(наименование учреждения)

Код формы по ОКУД __________
Код учреждения по ОКПО _____
Форма 342/У
Утв. МЗ СССР 04.10.80 N 1030

АКТ N ____________
ОТБОРА ПРОБ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ от "____" _________ 200_ г.

Наименование объекта и его адрес _________________________________
__________________________________________________________________
Время отбора проб __________, доставки __________________________,
условия транспортировки и хранения _______________________________
Причина отбора проб ______________________________________________
Дополнительные сведения __________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Наименова- ¦Завод-   ¦Дата     ¦Величина¦Вес, ¦N документа,¦Вид тары,¦НТД, в            ¦Цель        ¦Примечание¦
¦пробы¦ние пробы  ¦изготови-¦выработки¦и N     ¦объем¦по которому ¦упаковки ¦соответствии с    ¦исследования¦          ¦
¦     ¦(вид, сорт)¦тель     ¦и N смены¦партии  ¦пробы¦получен     ¦         ¦которой отобрана  ¦            ¦          ¦
¦     ¦           ¦         ¦         ¦        ¦     ¦продукт     ¦         ¦проба             ¦            ¦          ¦
+-----+-----------+---------+---------+--------+-----+------------+---------+------------------+------------+----------+
¦  1  ¦     2     ¦    3    ¦    4    ¦   5    ¦  6  ¦     7      ¦    8    ¦         9        ¦     10     ¦    11    ¦
+-----+-----------+---------+---------+--------+-----+------------+---------+------------------+------------+----------+
¦     ¦           ¦         ¦         ¦        ¦     ¦            ¦         ¦                  ¦            ¦          ¦
+-----+-----------+---------+---------+--------+-----+------------+---------+------------------+------------+----------+
¦     ¦           ¦         ¦         ¦        ¦     ¦            ¦         ¦                  ¦            ¦          ¦
+-----+-----------+---------+---------+--------+-----+------------+---------+------------------+------------+----------+
¦     ¦           ¦         ¦         ¦        ¦     ¦            ¦         ¦                  ¦            ¦          ¦
+-----+-----------+---------+---------+--------+-----+------------+---------+------------------+------------+----------+
¦     ¦           ¦         ¦         ¦        ¦     ¦            ¦         ¦                  ¦            ¦          ¦
------+-----------+---------+---------+--------+-----+------------+---------+------------------+------------+-----------

Должность, фамилия отобравшего пробу _____________________________
(подпись)
Должность,   фамилия   представителя   обследуемого   объекта,   в
присутствии которого отобраны пробы ______________________________
(подпись)
Акт составляется в двух экземплярах.

Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 26.12.2003 № 284