Акт отбора проб (образцов) от партии зерна и продуктов его переработки, непригодных для использования в пищу

Приложение N 1
к Инструкции по проведению
экспертизы зерна и продуктов
его переработки, непригодных
для использования в пищу

                  АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) N _____

________________________                     "___"____________ 20__ г.
(место составления акта)                        (дата составления)

Госхлебинспектором ___________________________________________________
(фамилия, инициалы)

Управления Росгосхлебинспекции по ____________________________________
(республике, краю, области)

в присутствии: _______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы представителя
владельца зерна или продуктов его переработки,
юридического лица

______________________________________________________________________
и (или) индивидуального предпринимателя и др.)

______________________________________________________________________
в соответствии с ГОСТ ________________________________________________
(номер, наименование)

проведен отбор проб (образцов) от партии ____________________________,
(наименование зерна или
продуктов его
переработки)

поступившей ___________________________, отправитель ________________,
(место отправления)

в ______________________ по транспортной накладной от ________ N ____,
(наименование,
N транспортного
средства)

с ______________________________ от ____________ N _________, выданным
(наименование документа,
подтверждающего качество)

______________________________________________________________________
Время и дата поступления транспортного средства ______________________
Масса партии по документам отправителя ___________ кг,  по  документам
получателя _________ кг, _____________________________________________
(для продукции в таре дополнительно указать
массу одной упаковочной единицы
и количество мест)

Пробы (образцы) отобраны _____________________________________________
(указать место отбора)

______________________________________________________________________
для  проверки  качества на соответствие требованиям ГОСТ,  ТУ и других
условий поставки _____________________________________________________
______________________________________________________________________
При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища ______
_____________________________________________________________________,
состояние тары _______________________________________________________
Общая масса отобранной пробы (образца) _______ кг,
из которой выделены средние пробы (образцы) ________, массой _________
(штук)

каждая, упакованы ____________________________________________________
(вид упаковки)

опечатаны ____________________________________________________________
(чья печать, пломба, подпись)

и предназначаются для:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Госхлебинспектор        ______________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Присутствующие лица:    ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Источник - Приказ Росгосхлебинспекции от 05.04.2002 № 28