Акт отбора образцов (проб). Форма № Д-2

Приложение А к ОДМ 218.3.015-2011

АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

Форма Д-2

               МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА

Акт
отбора образцов (проб)
от "_____" ____________ 20__ г.                                N _________

1. Наименование материала (конструкции) ___________________________________
___________________________________________________________________________
НТД (ГОСТ, ТУ и др.) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Назначение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель отбора: контроль качества ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Производитель работ _______________________________________________________
2. Место (адрес) отбора образцов (проб) ___________________________________
(км, ПК, предприятие, объект и пр.) ___________________________________
3. Маркировка (номер, присвоенный образцу на месте отбора), дата отбора ___
___________________________________________________________________________
4. Размер, объем выборки __________________________________________________
5. Число отобранных образцов ______________________________________________
6. Используемое оборудование (наим., тип и пр.) при отборе образцов _______
___________________________________________________________________________
7. Условия отбора и хранения образцов (температура  воздуха,  климатические
условия и пр.) ____________________________________________________________
8. Общие сведения при отборе образцов _____________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦   Номер    ¦  Назначение  ¦   Толщина слоя, см   ¦Сцепление с¦Примечание¦
¦  образца   ¦  материала   +----------------------+нижележащим¦          ¦
¦            ¦              ¦по проекту¦фактическая¦   слоем   ¦          ¦
+------------+--------------+----------+-----------+-----------+----------+
+------------+--------------+----------+-----------+-----------+----------+
+------------+--------------+----------+-----------+-----------+----------+
-------------+--------------+----------+-----------+-----------+-----------

Представители:

Подрядчика   _____________________________________________________ (Ф.И.О.)
(Поставщика) _____________________________________________________ (Ф.И.О.)

Заказчика    _____________________________________________________ (Ф.И.О.)
_____________________________________________________ (Ф.И.О.)

Источник - Распоряжение Росавтодора от 21.12.2011 № 970-р