Акт отбора образцов (проб) для проведения санэпидэкспертизы в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

Приложение N 2 к Приказу ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 26 декабря 2008 г. N 401 (в ред. Приказов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 17.08.2009 N 201, от 25.08.2009 N 210)

                        АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

от "___" ______________ 2009 г.

Наименование предприятия (организации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес предприятия (организации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель предприятия (организации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место (адрес) отбора образцов (проб) товаров:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отбор следующих образцов произведен лицами (организация, должность, ФИО):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в присутствии следующих лиц (ФИО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Сведения о продукции:
1.1. Наименование продукции: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.1. Изготовитель:
1.2. Страна-изготовитель: ------------------- 1.3. Регион РФ: -------------
-------------------                 -------------
1.4. Фирма-изготовитель, юридический адрес: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. Дата выработки   ---------------- 1.6. Время выработки ---------------
----------------                      ---------------
1.7. Срок годности    ---------------- 1.8. Размер партии -----------------
----------------                    -----------------
1.9. Номер партии     -----------------------------------
-----------------------------------
1.10. НД на продукцию -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 26.12.2008 № 401 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)