Акт отбора проб (образцов) от партии зерна или продуктов его переработки для проверки качества на соответствие требованиям ГОСТ, ТУ и других условий поставки

Приложение No. 2 к Правилам рассмотрения разногласий по качеству зерна и продуктов его переработки, поступивших с сертификатами качества Государственной хлебной инспекции при Правительстве Российской Федерации

                  АКТ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ) No. __

__________________________                  "___"_____________ 20__ г.
(место составления акта)                      (дата составления)

Госхлебинспектором ___________________________________________________
(фамилия, инициалы)

Управления Росгосхлебинспекции по ____________________________________
(республике, краю, области)

в присутствии: _______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы представителя

______________________________________________________________________
владельца зерна или продуктов его переработки, юридического лица

______________________________________________________________________
и (или) индивидуального предпринимателя и др.)

в соответствии с ГОСТ ________________________________________________
(номер, наименование)

проведен отбор проб (образцов) от партии _____________________________
(наименование зерна

_________________________________________________________, поступившей
или продуктов его переработки)

__________________________________ , отправитель ____________________,
(место отправления)

в ____________________________________________________ по транспортной
(наименование, No. транспортного средства)

накладной от _______ No. ___________, с ______________________________
(наименование документа,
подтверждающего качество)

от ____________ No. _______________, выданным ________________________
Время и дата поступления транспортного средства ______________________
Масса партии по документам отправителя _____________ кг, по документам
получателя ______ кг, ________________________________________________
(для продукции в таре дополнительно

______________________________________________________________________
указать массу одной упаковочной единицы и количество мест)

Пробы (образцы) отобраны _____________________________________________
(указать место отбора)

______________________________________________________________________
для проверки  качества  на  соответствие  требованиям  ГОСТ,  ТУ и
других условий поставки ______________________________________________
______________________________________________________________________
При отборе проб (образцов) установлено, что состояние хранилища ______
_____________________________________________________________________,
состояние тары _______________________________________________________
Общая масса отобранной пробы (образца) ___________________________ кг,
из которой выделены средние пробы (образцы) __________________, массой
(штук)

______________________________________________________________ каждая,
упакованы ____________________________________________________________
(вид упаковки)

опечатаны ____________________________________________________________
(чья печать, пломба, подпись)

и предназначаются для:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Госхлебинспектор         _____________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Присутствующие лица: _________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Источник - Приказ Росгосхлебинспекции от 03.02.2003 № 5