Акт обследования жилого помещения городского округа Протвино Московской области на соответствие установленным требованиям

Приложение N 2 к Положению о признании жилого помещения непригодным (пригодным) для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

                                 АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ___________________________  ___________________________________
(дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _______________________
_________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,
номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического
лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
_________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания,   оборудования  и  механизмов   и  прилегающей   к  зданию
территории
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения   о  несоответствиях   установленным   требованиям  с
указанием   фактических   значений   показателя    или   описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
_________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры,
которые  необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности   или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Заключение    межведомственной   комиссии    по    результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения         экспертов        проектно-изыскательских
и специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
______________________________________ ___________________________
(подпись)                        (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии:
______________________________________ ___________________________
(подпись)                        (ф.и.о.)
______________________________________ ___________________________
(подпись)                        (ф.и.о.)
______________________________________ ___________________________
(подпись)                        (ф.и.о.)
______________________________________ ___________________________
(подпись)                        (ф.и.о.)

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Протвино МО от 15.05.2006 № 117/18