Акт отбора образцов (проб) для проведения лабораторных радиационно-гигиенических исследований на соответствие требованиям норм радиационной безопасности (НРБ-96)

Приложение 1 к Временным правилам, утвержденным Постановлением ЦГСЭН МО от 09.07.1996 N 5-7

                                 АКТ
ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ) ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ
РАДИАЦИОННО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НА СООТВЕТСТВИЕ
ТРЕБОВАНИЯМ НОРМ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ (НРБ-96)

На ___________________________________________________________________
(место отбора образцов (проб), наименование изготовителя)

______________________________________________________________________
нами (указать должность, ФИО) ________________________________________
______________________________________________________________________
в присутствии ________________________________________________________
______________________________________________________________________
отобраны образцы (пробы) _____________________________________________

----------------------------------------------------------------------
N ¦  Наименование образцов ¦ Номер и размер  ¦ Кол-во  ¦ Масса
п/п¦        (проб)          ¦ партии, от      ¦ образцов¦ образцов
¦                        ¦ которой взят    ¦ (проб)  ¦ (проб)
¦                        ¦ образец (проба) ¦         ¦
---+------------------------+-----------------+---------+-------------
¦                        ¦                 ¦         ¦
---+------------------------+-----------------+---------+-------------
¦                        ¦                 ¦         ¦
---+------------------------+-----------------+---------+-------------
¦                        ¦                 ¦         ¦
---+------------------------+-----------------+---------+-------------
¦                        ¦                 ¦         ¦
---+------------------------+-----------------+---------+-------------
Отбор образцов (проб) проводился в  соответствии  с  требованиями
ГОСТ 30108-94.
Значения гамма - фона при отборе: _______________________________
Отобранные образцы   (пробы)   упакованы   и  укомплектованы  НТД
(перечислить): _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Испытанные образцы подлежат: хранению, (утилизации и т.д.) ______
______________________________________________________________________

Подписи участников отбора:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

Источник - Постановление ЦГСЭН в Московской обл. от 09.07.1996 № 5-7