Акт отбора образцов (проб) из партии продукции для проверки на соответствие требованиям нормативного документа

Приложение 2 к Порядку проведения Государственным комитетом РФ по стандартизации и метрологии государственного контроля и надзора, утв. Распоряжением Госстандарта РФ от 01.09.2003 No. 99

                                                             (образец)

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ
(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

______________________________________________________________________
(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации
Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)

АКТ
ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

"__"______________ 200_ г.      ______________________________________
место составления акта

Мною,  государственным  инспектором  по  надзору  за  государственными
стандартами  и  (или)  обеспечением  единства измерений - ____________
_____________________________________________________________________,
должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт

У ____________________________________________________________________
наименование субъекта хозяйственной деятельности,
местонахождение

в присутствии ________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы представителей

______________________________________________________________________
субъекта хозяйственной деятельности

отобраны образцы ___________________________________________ продукции
указать стадию жизненного цикла

для проверки на соответствие требованиям _____________________________
наименование,

______________________________________________________________________
обозначение нормативного документа

----------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦Ед. ¦Наименование, ¦Размер  ¦Дата  ¦Кол-во (шт.) или  ¦
¦проверяемой  ¦изм.¦номер и дата  ¦партии  ¦изго- ¦масса (кг) отоб-  ¦
¦ продукции   ¦    ¦выдачи доку-  ¦(в на-  ¦тов-  ¦ранных образцов   ¦
¦             ¦    ¦мента на      ¦тураль- ¦ления ¦(проб)            ¦
¦             ¦    ¦партию про-   ¦ном и   ¦      +------------------+
¦             ¦    ¦дукции (но-   ¦стои-   ¦      ¦для иден- ¦для ис-¦
¦             ¦    ¦мер изделия)  ¦мостном ¦      ¦тификации ¦пытаний¦
¦             ¦    ¦              ¦выраже- ¦      ¦(техничес-¦       ¦
¦             ¦    ¦              ¦нии в   ¦      ¦кого ос-  ¦       ¦
¦             ¦    ¦              ¦тыс.    ¦      ¦мотра)    ¦       ¦
¦             ¦    ¦              ¦руб.)   ¦      ¦          ¦       ¦
¦             ¦    ¦              ¦ 1      ¦      ¦          ¦       ¦
+-------------+----+--------------+--------+------+----------+-------+
¦      1      ¦ 2  ¦      3       ¦   4    ¦  5   ¦     6    ¦   7   ¦
+-------------+----+--------------+--------+------+----------+-------+
¦             ¦    ¦              ¦        ¦      ¦          ¦       ¦
+-------------+----+--------------+--------+------+----------+-------+
¦             ¦    ¦              ¦        ¦      ¦          ¦       ¦
+-------------+----+--------------+--------+------+----------+-------+
¦             ¦    ¦              ¦        ¦      ¦          ¦       ¦
--------------+----+--------------+--------+------+----------+--------

     Доставку  отобранных  и  опечатанных (опломбированных)   образцов
(проб) продукции в ___________________________________________________
наименование аккредитованной испытательной

______________________________________________________________________
лаборатории (центра), местонахождение

обеспечивает    проверяемый    субъект    хозяйственной   деятельности
в ____-дневный срок.

Государственный инспектор ______________ _____________________________
подпись          инициалы, фамилия

Участники проверки:
_________________________ ______________ _____________________________
должность                подпись          инициалы, фамилия
_________________________ ______________ _____________________________
должность                подпись          инициалы, фамилия
_________________________ ______________ _____________________________
должность                подпись          инициалы, фамилия

Представители субъекта хозяйственной деятельности:
_________________________ ______________ _____________________________
должность                подпись          инициалы, фамилия
_________________________ ______________ _____________________________
должность                подпись          инициалы, фамилия
_________________________ ______________ _____________________________
должность                подпись          инициалы, фамилия

Источник - Постановление Госстандарта России от 01.09.2003 № 99