Акт обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего (образец)

Приложение N 1 к Инструкции по организации деятельности подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел Российской Федерации

Образец

                                    АКТ
обследования семейно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего

"__" __________ 20__ г.                                  __________________
(населенный пункт)

Мной, _____________________________________________________________________
(должность, специальное звание, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
совместно с _______________________________________________________________
(представитель(и) органа(ов) и учреждения(ий)
системы профилактики
__________________________________________________________________________,
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних)
в присутствии _____________________________________________________________
(Ф.И.О., родственная связь, подпись лица,
в присутствии которого
___________________________________________________________________________
проводилось обследование)
произведено      обследование      семейно-бытовых      условий       жизни
несовершеннолетнего(их) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения)
проживающего(их) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Обследованием установлено, что семья состоит из ___ человек: ______________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителей, иных законных представителей, год рождения, занятость)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные лица, проживающие в данном жилом помещении ___________________________
(Ф.И.О., год рождения,
занятость)
___________________________________________________________________________
Общий заработок семьи: _____________ рублей на ______________ человек
Занимает жилую площадь ____________________________________________________
(размер жилой площади, в коммунальной или отдельной
квартире, частном домовладении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие условий для занятий и отдыха несовершеннолетнего(их) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние жилого помещения, в котором проживает(ют) несовершеннолетний(ие)
___________________________________________________________________________
(при необходимости указать, требуется ли косметический или
капитальный ремонт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие  продуктов  питания,  соответствующих  возрасту, а  также  сезонной
одежды для несовершеннолетнего(их) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика родителей __________________________________________________
(занимаются ли они воспитанием детей, личное
поведение родителей,
___________________________________________________________________________
их образ жизни, наличие судимости и фактов совершения административных
правонарушений)
Взаимоотношения между членами семьи _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с чем проводилось обследование ____________________________________
___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________
(выводы и предложения органа(ов) и учреждения(ий) системы
профилактики
___________________________________________________________________________
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних о целесообразности
принятия мер
___________________________________________________________________________
профилактического или иного характера)

Обследование провели:
___________________________________________     ___________________________
(должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
___________________________________________     ___________________________
(должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
___________________________________________     ___________________________
(должность, Ф.И.О.)                          (подпись)
___________________________________________     ___________________________
(должность, Ф.И.О.)                          (подпись)

Источник - Приказ МВД России от 15.10.2013 № 845