Акт обследования помещения в городском округе Жуковский Московской области

Приложение N 2 к Положению о межведомственной комиссии по признанию жилого помещения муниципального жилищного фонда непригодным (пригодным) для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                                    АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________________________    _____________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
и улицы, номер дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
(кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое   описание   состояния   жилого  помещения,  инженерных  систем
здания,  оборудования  и  механизмов  и  прилегающей  к  зданию  территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые   меры,   которые
необходимо принять для  обеспечения  безопасности или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной  комиссии   по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложения к акту:
1. Результаты инструментального контроля.
2. Результаты лабораторных испытаний.
3. Результаты исследований.
4. Заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций.
5. Другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:
________________    ______________________________
(подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:
_________________    _____________________________
(подпись)                   (Ф.И.О.)
_________________    _____________________________
(подпись)                   (Ф.И.О.)

Источник - Постановление главы городского округа Жуковский МО от 03.07.2009 № 1362 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)