Акт обнаружения и изъятия у пассажира и члена экипажа воздушного судна при производстве досмотра запрещенных к перевозке опасных грузов, предметов или веществ (образец)

Приложение N 2 к Правилам проведения предполетного и послеполетного досмотров (п. п. 74, 116)

Образец

                            АКТ N ____
обнаружения и изъятия у пассажира и члена экипажа
воздушного судна при производстве досмотра
запрещенных к перевозке опасных грузов,
предметов или веществ

Аэропорт __________________________       "__" ___________ 200_ г.
(наименование аэропорта)

Я, _______________________________________________________________
(наименование должности, инициалы, фамилия)
составил настоящий акт о том, что пассажиру ______________________
(фамилия, имя,
отчество)
следующему рейсом N _____ до аэропорта ___________________________
(наименование аэропорта)
было  предложено  предъявить  возможно  имеющиеся  у него предметы
или вещества, запрещенные к перевозке на борту воздушного судна.
Пассажир _________________________________ заявил, что запрещенные
(инициалы, фамилия)
к  перевозке  на  воздушных судах предметы  или  вещества  у  него
имеются (не имеются) (нужное подчеркнуть).
Произведенным   досмотром   багажа,    вещей,   находящихся    при
пассажире,   личным   досмотром   (нужное  подчеркнуть)  пассажира
__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия)
обнаружены и изъяты запрещенные к перевозке  на  борту  воздушного
судна: ___________________________________________________________
(подробно указать, что изъято, в каком количестве,
__________________________________________________________________
состояние упаковки, отличительные признаки, приметы, номер
и калибр оружия, размеры холодного оружия и т.д.)
которые   пассажир  пытался  провезти,  чем нарушил нормы, правила
и процедуры по авиационной безопасности.

Факт изъятия удостоверяют свидетели:
1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)
2. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес)

Подписи свидетелей: 1. ______________________
2. ______________________

_______________________        ___________________________________
(подпись пассажира)            (подпись лица, составившего акт)

Сведения о пассажире:

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год и место рождения __________________________________________
3. Место работы, службы или учебы ________________________________
(наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, адрес)
4. Место жительства ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(наименование документа,
номер, кем и когда выдан)

Объяснение пассажира: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Данные сведения и объяснение записаны с моих слов правильно, копию
акта получил.

___________________________________
(подпись пассажира)

___________________________________
(подпись лица, составившего акт)

Изъятые   вещества   и   предметы,  указанные в акте, переданы  на
склад   временного   хранения,   органу   внутренних  дел  (нужное
подчеркнуть).

__________________________________________________________________
(наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица,
принявшего изъятое)

__________________________________________________________________
(наименование должности, инициалы, фамилия, подпись лица,
сдавшего изъятое)

Источник - Приказ Минтранса России от 25.07.2007 № 104 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)