Акт обследования помещения для признания жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания на территории Луховицкого муниципального района Московской области

Приложение N 2 к Положению о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _____________________________ ___________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата,
номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и  приглашенного  собственника  помещения   или   уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля  и  других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
__________________   __________________________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
__________________   __________________________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)
__________________   __________________________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)
__________________   __________________________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)
__________________   __________________________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)

Глава Луховицкого
муниципального района
С.С. Тектониди

Источник - Решение Совета депутатов Луховицкого муниципального района МО от 19.04.2007 № 492/50 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)