Акт общего осмотра многоквартирного дома жилищно-коммунального хозяйства Московской области для подготовки к работе в отопительный период

Приложение N 3 к Рекомендациям о порядке подготовки к отопительному периоду объектов жилищно-коммунального хозяйства в Московской области

                                              УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
_____________________________
(руководитель организации,
осуществляющей эксплуатацию
жилого дома)
_____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" ______________ 20__ года

АКТ
ОБЩЕГО ОСМОТРА МНОГОКВАРТИРНОГО ДОМА
(весеннего с __________по ___________,
осеннего с ___________по ___________)

Адрес _____________________________________________________, дом N ________
по состоянию:
весенний осмотр на "__" ___________ 20__ года
осенний осмотр на "__" ____________ 20__ года

Комиссия в составе представителей:
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы)
а также представителей организации - исполнителя коммунальных услуг:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
и представителей жилищной инспекции:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
произвела осмотр общего имущества многоквартирного дома и установила:

1. Общие сведения по многоквартирному дому

Год постройки _____________________________________________________________
Материал стен _____________________________________________________________
Число этажей ______________________________________________________________
Наличие подвала _____________________________________________________ кв. м
Наличие мансарды ____________________________________________________ кв. м
Наличие цокольного этажа ____________________________________________ кв. м

2. Результаты строительно-технической экспертизы
___________________________________________________________________________
(вид экспертизы, элементы конструкций и инженерного оборудования,
выводы и рекомендация по экспертному заключению)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Результаты внешнего осмотра общего имущества

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Элементы           ¦Единица  ¦Количество¦Весенний осмотр                       ¦Осенний осмотр                  ¦
¦п/п¦                   ¦измерения¦          +--------------------------------------+--------------------------------+
¦   ¦                   ¦         ¦          ¦требует¦включено     ¦соответствие    ¦выполнение     ¦соответствие    ¦
¦   ¦                   ¦         ¦          ¦ремонта¦в план       ¦требованиям     ¦плана          ¦требованиям     ¦
¦   ¦                   ¦         ¦          ¦       ¦подготовки к ¦законодательства¦подготовки     ¦законодательства¦
¦   ¦                   ¦         ¦          ¦       ¦отопительному¦                ¦к отопительному¦                ¦
¦   ¦                   ¦         ¦          ¦       ¦сезону       ¦                ¦сезону         ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦ 1 ¦         2         ¦    3    ¦    4     ¦   5   ¦      6      ¦       7        ¦       8       ¦       9        ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦1  ¦Фундаменты         ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦площадь цоколя     ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦площадь отмосток   ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦2  ¦Стены              ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦и перегородки      ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦площадь стен       ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦площадь перегородок¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦3  ¦Перекрытия         ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦межэтажные         ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦подвальные         ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦чердачные          ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦4  ¦Полы               ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦цементные          ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦на лестничной      ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦клетке             ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦ПВХ на лестничной  ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦клетке             ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦керамическая плитка¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦мраморные          ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦гранитные          ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦цементные          ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦в тепловых пунктах,¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦водомерных узлах и ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦щитовых            ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦цементные в        ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦мусоросборниках,   ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦камерах            ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦цементные          ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦в приямках         ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦5  ¦Проемы             ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦оконные            ¦шт.,     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦                   ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦дверные наружные   ¦шт.,     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦                   ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦дверные внутренние ¦шт.,     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦                   ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦подвальные         ¦шт.,     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦                   ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦6  ¦Крыша, кровля      ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦металлическая      ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦рулонная           ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦шиферная           ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦безрулонная        ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦парапеты           ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦стропильная        ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦конструкция        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦и обрешетка        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦выходы             ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦вентиляционных     ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦каналов, колпаки,  ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦зонты на них       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦лазы на кровлю     ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦выходы на чердак   ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦продухи на чердаке ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦слуховые окна      ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦водосточные трубы  ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦свесы              ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦желоба             ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦водоотводящие лотки¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦и отводы от здания ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦защитные ограждения¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦ходовые доски      ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦7  ¦Места общего       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦пользования        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦остекление         ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦решетки на         ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦лестничных маршах  ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска стен       ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска поверхности¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦труб               ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска поверхности¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦радиаторов         ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска решеток на ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦лестничных маршах  ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска оконных    ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦переплетов         ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска решеток    ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦оконных ограждений ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска сеток шахт ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦лифтов             ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска почтовых   ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦ящиков             ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска торцов на  ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦лестничных маршах  ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦окраска нижней     ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦поверхности        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦лестничных маршей  ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦8  ¦Фасады             ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦архитектурная      ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦отделка            ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦плиты балконные,   ¦шт.,     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦карнизы            ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦подъездные козырьки¦шт.,     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦                   ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦ограждение балконов¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦и карнизов         ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦межпанельные швы   ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦пожарные лестницы  ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦эркеры             ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦лоджии             ¦шт.,     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦                   ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦приямки            ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦крыльца            ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦9  ¦Печи, очаги        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦печи               ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦кухонные очаги     ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦10 ¦Центральное        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦отопление          ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦отопительные       ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦приборы мест общего¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦пользования        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦отопительные       ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦приборы квартир    ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦горизонтальные     ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводы       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вертикальные       ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводы       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦задвижки           ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вентили и краны вне¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦квартир            ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вентили и краны    ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦в квартирах        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦элеваторные узлы   ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦теплоизоляция      ¦п.м,     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводов      ¦кв. м    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦прочие элементы    ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦11 ¦Горячее            ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦водоснабжение      ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦горизонтальные     ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводы       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вертикальные       ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводы       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦задвижки           ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вентили и краны    ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦12 ¦Холодное           ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦водоснабжение      ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦горизонтальные     ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводы       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вертикальные       ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводы       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦задвижки           ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вентили и краны    ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦13 ¦Канализация        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦горизонтальные     ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводы       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вертикальные       ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦трубопроводы       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦14 ¦Электрооборудование¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦вводное            ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦распределительное  ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦устройство (главный¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦распределительный  ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦щит дома)          ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦распределительный  ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦пункт в подвалах   ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦распределительный  ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦щит этажный        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦светильники        ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦выключатели        ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦розетки            ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦15 ¦Внутридомовое      ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦газовое            ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦оборудование       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦газопровод         ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦запорная арматура  ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦футляры            ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦16 ¦Вентиляция         ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦короба и шахты     ¦п.м      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦17 ¦Лифты              ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦моторы             ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦лебедки            ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦тормозное          ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦устройство         ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦электрощиты        ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦(панели) управления¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦лифтом             ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦лифтовые кабины    ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦ограничитель       ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦пружинные          ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦и балансирные      ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦подвески           ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦противовеса        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦и кабины           ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦канатоведущий шкив ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦и канаты           ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   +-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦сеточное ограждение¦кв. м.   ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦шахты лифта        ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦18 ¦Мусоропроводы      ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦   ¦приемно-           ¦шт.      ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦разгрузочные       ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦клапаны            ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦19 ¦Приборы учета      ¦узел     ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦и автоматического  ¦учета    ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
¦   ¦регулирования дома ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
+---+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+----------------+
¦20 ¦Благоустройство    ¦         ¦          ¦       ¦             ¦                ¦               ¦                ¦
----+-------------------+---------+----------+-------+-------------+----------------+---------------+-----------------

Выводы и предложения комиссии:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Председатель комиссии:
_________________________________________             _________________
(должность, фамилия, инициалы)                       (подпись)
Члены комиссии:
_________________________________________             _________________
(должность, фамилия, инициалы)                       (подпись)
_________________________________________             _________________
(должность, фамилия, инициалы)                       (подпись)
_________________________________________             _________________
(должность, фамилия, инициалы)                       (подпись)
_________________________________________             _________________
(должность, фамилия, инициалы)                       (подпись)

"__" _________20__ года

Источник - Распоряжение Минжилкомхоза МО от 02.04.2010 № 14