Акт обследования жилого помещения по факту ущерба, причиненного в результате затопления

                                                                  УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ____________________
(организация,
_________________________________
в управлении которой находится
_________________________________
многоквартирный дом)
________________ ________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

АКТ N ______
обследования жилого помещения
N ___, расположенного по адресу:
_____________________________________,
по факту ущерба, причиненного
в результате затопления

г. _____________________                           "___"___________ ____ г.

Комиссия в составе:
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. представителя организации, обслуживающей многоквартирный дом)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. иного лица)
произвела обследование квартиры N ________ дома N _______, корп. _________,
ул. __________________, с целью выявления ущерба, причиненного затоплением.
При обследовании жилого помещения присутствовали также:
собственник (наниматель) поврежденного жилого помещения N _____________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., паспортные данные)
собственник (наниматель) вышерасположенного жилого помещения N ________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., паспортные данные)
В результате осмотра на месте установлено, что "___"___________ ____ г.
в результате затопления, причиной которого является _______________________
(обстоятельства
__________________________________________________________________________,
затопления жилого помещения)
___________________________________________________________________________
жилому помещению N ___ нанесены следующие повреждения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В результате осмотра вышерасположенного жилого помещения N ____________
установлено: _____________________________________________________________.
Ремонт должен быть произведен за счет ________________________________.
(собственника (нанимателя) вышерасположенного
жилого помещения либо обслуживающей организации)
Замечания присутствующих при обследовании жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящий акт составлен в ________ (__________) экземплярах.

Комиссия:
_______________________/___________________________/
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
_______________________/___________________________/
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
_______________________/___________________________/
(подпись) (должность, Ф.И.О.)

Собственники (наниматели) жилых помещений:
кв. N ____ _______________________/___________________________/
(подпись)                   (Ф.И.О.)
кв. N ____ _______________________/___________________________/
(подпись)                   (Ф.И.О.)