Акт обследования жилого помещения по факту ущерба, причиненного в результате затопления
УТВЕРЖДАЮ Руководитель ____________________ (организация, _________________________________ в управлении которой находится _________________________________ многоквартирный дом) ________________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) АКТ N ______ обследования жилого помещения N ___, расположенного по адресу: _____________________________________, по факту ущерба, причиненного в результате затопления г. _____________________ "___"___________ ____ г. Комиссия в составе: __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. представителя управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.) __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. представителя организации, обслуживающей многоквартирный дом) __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. иного лица) произвела обследование квартиры N ________ дома N _______, корп. _________, ул. __________________, с целью выявления ущерба, причиненного затоплением. При обследовании жилого помещения присутствовали также: собственник (наниматель) поврежденного жилого помещения N _____________ __________________________________________________________________________, (Ф.И.О., паспортные данные) собственник (наниматель) вышерасположенного жилого помещения N ________ __________________________________________________________________________. (Ф.И.О., паспортные данные) В результате осмотра на месте установлено, что "___"___________ ____ г. в результате затопления, причиной которого является _______________________ (обстоятельства __________________________________________________________________________, затопления жилого помещения) ___________________________________________________________________________ жилому помещению N ___ нанесены следующие повреждения: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. В результате осмотра вышерасположенного жилого помещения N ____________ установлено: _____________________________________________________________. Ремонт должен быть произведен за счет ________________________________. (собственника (нанимателя) вышерасположенного жилого помещения либо обслуживающей организации) Замечания присутствующих при обследовании жилого помещения: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Настоящий акт составлен в ________ (__________) экземплярах. Комиссия: _______________________/___________________________/ (подпись) (должность, Ф.И.О.) _______________________/___________________________/ (подпись) (должность, Ф.И.О.) _______________________/___________________________/ (подпись) (должность, Ф.И.О.) Собственники (наниматели) жилых помещений: кв. N ____ _______________________/___________________________/ (подпись) (Ф.И.О.) кв. N ____ _______________________/___________________________/ (подпись) (Ф.И.О.)
Похожие документы
- Акт обследования условий жизни учащегося общеобразовательного учреждения
- Акт обследования территории (акватории) на предмет соблюдения природоохранных требований (образец)
- Акт обследования помещения на территории городского поселения Волоколамск Московской области
- Акт обследования оружейной комнаты, складского помещения (для юридического лица)
- Акт обследования места вырубки (кронирования) зеленых насаждений и (или) изъятия почвенного покрова в городском округе Красноармейск Московской области