Акт обследования условий жизни учащегося общеобразовательного учреждения
Cкачать образец документа «Акт обследования условий жизни учащегося общеобразовательного учреждения»УТВЕРЖДАЮ Директор МБВ(С)ОУ - О(С)ОШ N 1 ___________ О.С. Кочеткова "__" ________________ 2013 г. -------------------------------------------- АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ¦Дата и время: ¦ --------------------------------------------
Комиссия в составе:
N п/п Ф.И.О. и должность Название организации
1
2
3
4
--------------------------------------------------------------------------- ¦Ф.И.О. учащегося: ¦ --------------------------------------------------------------------------- Дата ------------------------ -------------- рождения: ¦ ¦ Количество полных лет: ¦ ¦ ------------------------ -------------- ------------------------------ ------ ------ Место рождения: ¦ ¦ Пол: М ¦ ¦ Ж ¦ ¦ ------------------------------ ------ ------ -------------------------------------------- Адрес фактического проживания: ¦ ¦ -------------------------------------------- -------------------------------------------------------- Адрес регистрации: ¦ ¦ -------------------------------------------------------- Сведения о родителях ----------------------------------------------- (законных представителях) ¦ ¦ ¦ ----------------------------+----------------------+----------------------+ ¦Ф.И.О. ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------------+----------------------+ ¦Дата рождения ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------------+----------------------+ ¦Место работы, должность, ¦ ¦ ¦ ¦телефон ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------------+----------------------+ ¦Доход родителей (законных ¦ ¦ ¦ ¦представителей) ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------------------+----------------------+ ¦Случаи неисполнения ¦--- --- ¦--- --- ¦ ¦родительских обязанностей ¦¦ ¦ да ¦ ¦ нет ¦¦ ¦ да ¦ ¦ нет ¦ ¦ 1 ¦--- --- ¦--- --- ¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦¦ ¦ неизвестно ¦¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦ ----------------------------+----------------------+-----------------------
1 Если да, укажите дополнительную информацию: когда, принятые меры, другие важные сведения.
Сведения о других родственниках:
Ф.И.О. Кем приходится Адрес, контактная информация, примечания
Укажите, кто воспитывает ребенка по факту (обязательно укажите информацию об этом человеке выше).
Отметьте наличие:
--------------------------------------------------------------------------- ¦Питание ¦--- --- --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ соответствует ¦ ¦ не соответствует ¦ ¦ отсутствует ¦ ¦ ¦--- --- --- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Кровать, ¦--- --- --- ¦ ¦постельные ¦¦ ¦ в уд. состоянии ¦ ¦ в неуд. состоянии ¦ ¦ отсутствуют ¦ ¦принадлежности¦--- --- --- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Необходимая ¦--- --- --- ¦ ¦одежда ¦¦ ¦ в уд. состоянии ¦ ¦ в неуд. состоянии ¦ ¦ отсутствует ¦ ¦ ¦--- --- --- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Школьные ¦--- --- --- ¦ ¦принадлежност覦 ¦ соответствуют ¦ ¦ не соответствуют ¦ ¦ отсутствуют ¦ ¦ ¦--- --- --- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Место для игр ¦--- --- ¦ ¦и занятий ¦¦ ¦ есть ¦ ¦ отсутствует ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ---------------+-----------------------------------------------------------
Технические средства:
--------------------------------------------------------------------------- ¦Телевизор --- --- ¦Компьютер --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ есть ¦ ¦ отсутствует¦ ¦ ¦ есть ¦ ¦ отсутствует¦ ¦ --- --- ¦ --- --- ¦ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Другое (укажите что) ¦ ¦ ---------------------------+-----------------------------------------------
Жилищные условия:
--------------------------------------------------------------------------- ¦Жилое ¦--- --- --- --- ¦ ¦помещение ¦¦ ¦ дом ¦ ¦ отд. кв. ¦ ¦ комната в ком кв. ¦ ¦ отсутствует¦ ¦ ¦--- --- --- --- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Принадлежность¦муниципальная --- --- ¦ ¦ ¦собственность ¦ ¦ частная собственность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Площадь ¦----------------- ¦ ¦жилого ¦¦ ¦ кв. м ¦ ¦помещения ¦----------------- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Количество ¦------- ¦ ¦проживающих ¦¦ ¦ человек ¦ ¦ ¦------- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Санитарное ¦ --- --- ¦ ¦состояние ¦в уд. состоянии ¦ ¦ в неуд. состоянии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦Примечания ¦ ¦ ---------------+----------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ --- --- ¦ ¦Вывод: ЖБУ удовлетворительное ¦ ¦ неудовлетворительное ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Ситуация в семье ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Физическое заболевание ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Психическое заболевание ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Нарушение эмоциональной сферы ¦ ¦--- ¦ ¦Инвалидность родителя (законного представителя) ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ По общему заболеванию ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Физические нарушения ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Сенсорные нарушения ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Умственная отсталость ¦ ¦--- ¦ ¦Злоупотребление алкоголем ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Эпизодическое ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Хроническая зависимость ¦ ¦--- ¦ ¦Употребление наркотиков ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Эпизодическое ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Хроническая зависимость ¦ ¦--- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Принимаемые меры ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Контроль ООП ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Контроль ОДН ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Направление в КДН И ЗП ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Помещение ребенка в СРЦн (на основании чего) ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Подготовка документов по лишению или ограничению родительских прав ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ Другое (указать что) ¦ ¦--- ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Факторы, угрожающие жизни и здоровью ребенка N п/п Пожалуйста, учитывайте возраст учащегося и наличие особых потребностей ДА Комментарии (если "ДА", укажите конкретные факты, на основании которых принято решение) 1
Родитель применяет физическое насилие по отношению к ребенку либо другие жестокие наказания
2
Отсутствие еды/питья, длительный голод
3
Оставление ребенка без присмотра длительное время, создающее угрозу его жизни
4
Эксплуатация
5
Эмоциональная депривация, психологическое насилие и/или пренебрежение нуждами
6
Сексуальное насилие над ребенком
7
Отсутствие необходимого базового ухода
8
Отсутствие необходимого медицинского ухода, которое может привести к серьезным последствиям для здоровья
9
Бездействие/невмешательство родителей при угрозе или наличии жестокого обращения со стороны третьих лиц
10
Аварийное, непригодное для проживания жилье, представляющее непосредственную угрозу
11
При наличии опасной инфекции игнорирование санитарно-гигиенических норм и правил безопасности поведения (создается риск инфицирования ребенка)
12
Наличие косвенных признаков жестокого обращения (физического, психического, сексуального насилия и/или пренебрежения нуждами)
13
Ранее в семье были факты жестокого обращения по отношению к ребенку (есть сведения из полиции или другого учреждения)
14
Поведение родителя неадекватно и представляет угрозу для ребенка (в том числе вследствие алкогольного/наркотического опьянения)
15
Другое (указать что)
--------------------------------------------------------------------------- ¦ --- --- ¦ ¦Вывод: Угроза жизни и здоровью ребенка (ст. 77 СК РФ) да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Комментарии:
--------------------------------------------------------------------------- ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ ¦-------------------------------------------------------------------------¦ --------------------------------------------------------------------------- Ф.И.О., должность и подписи членов комиссии: ---------------------------------- 1. ---------------------------------- Дата: --------------------------- 2. ---------------------------------- 3. ---------------------------------- 4. ---------------------------------- Ф.И.О. и подписи свидетелей: ---------------------------------- Дата: --------------------------- 1. ---------------------------------- 2. ---------------------------------- Ф.И.О. и подписи родителей (законных представителей): ---------------------------------- Дата: --------------------------- 1. ---------------------------------- 2. ----------------------------------
План работы
N п/п Мероприятие Срок выполнения Ответственное лицо Отметка о выполнении 1.
2.
3.
4.
5.
Источник - "Делопроизводство", 2014, № 1
Похожие документы
- Акт обследования территории (акватории) на предмет соблюдения природоохранных требований (образец)
- Акт обследования помещения на территории городского поселения Волоколамск Московской области
- Акт обследования оружейной комнаты, складского помещения (для юридического лица)
- Акт обследования места вырубки (кронирования) зеленых насаждений и (или) изъятия почвенного покрова в городском округе Красноармейск Московской области
- Акт об отсутствии работника на рабочем месте в день начала работы (образец заполнения)
