Акт обследования территории (акватории) на предмет соблюдения природоохранных требований (образец)

Приложение 3 к Методическим рекомендациям по проведению рейдовых мероприятий в целях выявления мест несанкционированного размещения твердых бытовых отходов на территории субъектов Российской Федерации

Образец

                            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)

______________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования)

тел./факс
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес территориального органа)                      (номер)

АКТ
обследования территории (акватории)
на предмет соблюдения природоохранных требований
N _____________

"__" ____________ 20__ г.                           _______________________
(дата составления)                                  (место составления)

Обследование начато "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
Обследование завершено "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

"__" ___________ 20__ г. __ ч. __ мин. по адресу: _____________________
(дата и время проведения обследования)               (адрес/место
___________________________________________________________________________
нахождения обследуемой территории (акватории))
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. государственного инспектора)
___________________________________________________________________________
Обследование проведено в соответствии _____________________________________
___________________________________________________________________________
указывается основание проведения обследования территории (акватории) -
Приказ, распоряжение
от "__" __________ 20__ г. N ______________________________________________
___________________________________________________________________________
указываются полные реквизиты основания проведения
обследования территории (акватории)
Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (акватории): _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. проводившего(их) обследование)
Мероприятия,  проводимые  в   ходе  обследования   территории  (акватории):
фотографирование,  отбор  проб  и др. (указывать марку и ключевые параметры
фотоаппарата и других технических средств): _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обстоятельства,    установленные    в    ходе    обследования    территории
(акватории),  в том числе сведения о выявленных нарушениях природоохранного
законодательства: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту (фототаблица, план-схема): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, участвовавших в обследовании территории (акватории)

____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________
____________________________________   ____________________________________

_________ государственный инспектор
____________________________________   ____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)                            (дата)

Источник - Письмо Росприроднадзора от 23.05.2012 № ВК-03-03-36/6231