Акт о списании пришедшего в негодность или утерянного подлинника документа на строительство предприятий, зданий, сооружений (в том числе подлинников документов на изделия)

Приложение
к ГОСТу 21.203-78
Обязательное

                                                           Форма 3

АКТ О СПИСАНИИ ДОКУМЕНТОВ

-\--------------                                      ----------
¦     ¦                                            Утверждаю: ¦
¦     ¦                                   ___________________ ¦
¦     ¦                                   ___________________ ¦
¦     ¦                                       ______ 19  г.   ¦
¦
¦       Организация ____________________________ Акт N ______
¦       "  " ________ 19___ г. о списании ________ документов
¦       Нижеперечисленные документы, числящиеся за _________,
¦       подлежат списанию вследствие ________________________
¦ -\---------------------------------------------------------
¦15¦   ¦Обозна- ¦Фор-¦Кол. ¦Лист¦Наименова-¦Состоя- ¦Причина¦
¦  ¦   ¦чение   ¦мат ¦лист.¦ N  ¦ние доку- ¦ние     ¦списа- ¦
¦  ¦   ¦докумен-¦    ¦     ¦    ¦ментов    ¦докумен-¦ния    ¦
¦  ¦   ¦тов     ¦    ¦     ¦    ¦          ¦тов     ¦       ¦
¦  ¦ ¦ ¦        ¦    ¦     ¦    ¦          ¦        ¦       ¦
¦ -\-\-+--------+----+-----+----+----------+--------+-------+
¦  ¦7¦ ¦        ¦    ¦     ¦    ¦          ¦        ¦       ¦
148¦  ¦ \-+--------+----+-----+----+----------+--------+-------+
¦  ¦ ¦ +--------+----+-----+----+----------+--------+-------+
¦  ¦   ¦   50   ¦ 10 ¦ 10  ¦ 10 ¦    60    ¦   30   ¦  30   ¦
¦42¦   /--------/----/-----/----/--------- /--------/-------/
¦  ¦   +--------+----+-----+----+----------+--------+-------+
¦  ¦   +--------+----+-----+----+----------+--------+-------+
¦  ¦   +--------+----+-----+----+----------+--------+-------+
¦ -\---+--------+----+-----+----+----------+--------+-------+
¦  ¦    Подписи:     _____________ ___________ _____________¦
¦25¦                  (Должность)   (Фамилия)    (Подпись)  ¦
¦  ¦ ¦               _____________ ___________ _____________¦ ¦
¦  ¦ ¦               _____________ ___________ _____________¦ ¦
¦  ¦ ¦                                                      ¦ ¦
--\--\-+--------                                        ------+-+
¦  ¦ ¦     /|\                                              ¦5¦
¦      |                                              -/-/-
¦      |Линия обреза                                     ¦
¦      -------------        210                          ¦
-/--------------------------------------------------------/
¦                                                        ¦

Источник - Постановление Госстроя СССР от 28.06.1978 № 123