Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1ПС

Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73 (в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)

Форма 3

                                               Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.

Печать

АКТ N ____
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая)
__________________________________________________________________
2. Профессиональная  спортивная  организация,  работником  которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес)
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального  занятия  видом  спорта,   при   проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая   характеристика   места   (спортивного  объекта),  где
произошел несчастный случай ______________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводились тренировочный
процесс или
__________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
__________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.1. Сведения  о  проведении   специальной  оценки  условий  труда
(аттестации   рабочих   мест   по   условиям  труда)  с  указанием
индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
труда ___________________________  1
6.2. Сведения  об  организации,   проводившей  специальную  оценку
условий  труда  (аттестацию  рабочих  мест   по   условиям  труда)
(наименование, ИНН) ________  1
7. Описание обстоятельств несчастного случая
__________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.1. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или
наркотического опьянения _________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ____________________________________
__________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
__________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Лица,    допустившие    нарушение   установленных   нормативных
требований:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая       ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________

Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)