Акт о несчастном случае с застрахованным пассажиром на железнодорожном транспорте (обязательная форма)

Приложение А к Инструкции МПС РФ от 05.11.1998 N ЦЛ-614

(обязательное)

                                    АКТ
о несчастном случае с застрахованным пассажиром
на железнодорожном транспорте

1. Гр. ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром поезда N __ сообщения _______ следовал(а) по ж.д. билету
серии _______ N ________ "__" ___________ 199______ г. в _____ ч _____ мин.
(месяца)     (года)
получил(а) травму (погиб) на станции (в поезде) ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование станции, участка)
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(во время следования поезда,
___________________________________________________________________________
после объявления посадки, при посадке в поезд,
___________________________________________________________________________
выходе из вагона, падения под поезд и др.)
2. Расследование обстоятельств несчастного случая велось __________________
___________________________________________________________________________
(наименование следственного органа)
3. Кем оказана  первая  медицинская  помощь и куда  направлен  пострадавший
пассажир __________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения и его адрес)
___________________________________________________________________________

Акт составлен в _____ ч ______ число _____ месяц ____________ г.

М.П. Подписи

Источник - Инструкция МПС России от 05.11.1998 № ЦЛ-614