Акт о несчастном случае на производстве (на торговых складах, базах и холодильниках). Форма № Н-1

Приложение 14
к Правилам охраны труда на торговых
складах, базах и холодильниках

                                                             Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия              Направляется по одному
______________________________           экземпляру: пострадавшему,
(подпись, расшифровка подписи)           начальнику цеха, начальнику
отдела (бюро, инженеру,
"___"_________________ 19__ г.           специалисту, исполняющему его
(дата)                         обязанности) охраны труда,
техническому инспектору труда
Печать предприятия

АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
(составляется в четырех экземплярах)

Коды

1. Министерство, ведомство ____________________________________   ____
2. Наименование предприятия ___________________________________   ____
2.1. Адрес предприятия
Республика, край, область ________________________________   ____
Город, улица, N дома _____________________________________   ____
2.2. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Предприятие, направившее работника _________________________   ____
_______________________________________________________________
(наименование, адрес, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _______________________
_______________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ________________________   ____
6. Возраст (указать число полных лет) _________________________   ____
7. Профессия, должность _______________________________________   ____
разряд, класс ______________________________________________
8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай _____________________________________________________   ____
9. Инструктаж,  обучение  по   безопасности   труда   (дата
проведения) ________________________________________________
9.1. Инструктаж вводный _______________________________________
9.2. Обучение по профессии ____________________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж _________________________
9.4. Проверка знаний __________________________________________
10. Дата и время несчастного случая ___________________________
_______________________________________________________________   ____
(число, месяц, год)
_______________________________________________________________   ____
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая: ________________________   ____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
11.1. Вид происшествия ________________________________________   ____
_______________________________________________________________
11.2. Причины _________________________________________________   ____
11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы
_______________________________________________________________   ____
(наименование, тип, марка, год выпуска)
_______________________________________________________________
(предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения
_______________________________________________________________   ____
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Наименование  ¦     Срок     ¦  Исполнитель  ¦   Отметка о   ¦
¦п/п¦   мероприятий   ¦  исполнения  ¦               ¦  выполнении   ¦
+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+
¦   ¦                 ¦              ¦               ¦               ¦
+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+
¦   ¦                 ¦              ¦               ¦               ¦
+---+-----------------+--------------+---------------+---------------+
¦   ¦                 ¦              ¦               ¦               ¦
----+-----------------+--------------+---------------+----------------

13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде  и
правил по охране труда
______________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений

______________________________________________________________________
нормативных документов, нарушенных ими)

13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица
_______________________________________________________________   ____
_______________________________________________________________   ____
14. Очевидцы несчастного случая _______________________________
_______________________________________________________________
Акт составлен _____________________________________________
(число, месяц, год)

Начальник цеха (главный специалист предприятия)
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий
его обязанности) охраны труда ___________________________________
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Старший общественный инспектор по охране труда
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

15. Последствия несчастного случая:
15.1. Продолжительность выполнения более легкой работы  при
переводе _______________________________________________________
Сумма доплат до прежнего заработка при переводе
_______________________________________________________________   ____
(руб.)

15.2. Диагноз  по  листку  нетрудоспособности  или  справке
лечебного учреждения ____________________________________   ____
Освобожден от работы с "__" _________________ 19__ г.
по "___"________________ 19__ г.
Продолжительность временной нетрудоспособности
_______________________________________________________________   ____
(в рабочих днях)

Выплачено по листку нетрудоспособности руб.
_______________________________________________________________   ____
15.3. Исход несчастного случая ________________________________
_______________________________________________________________
(пострадавший переведен на легкую работу, выздоровел,

_______________________________________________________________
установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента
_______________________________________________________________   ____
(руб.)

15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений
_______________________________________________________________   ____
(руб.)

15.6. Суммарный ущерб (руб.) _________________________________________
(сумма строк 15.1, 15.2,
15.4, 15.5)

______________________________________________________________________

Начальник цеха
(главный специалист предприятия) ______________________________
(подпись, расшифровка подписи)

"___"_________________ 19__ г.
(дата)

Бухгалтер цеха
(предприятия) ___________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

"___"_________________ 19__ г.
(дата)

Источник - Приказ Роскомторга от 28.06.1993 № 44