Акт о несчастном случае на производстве. Форма № 2 (образец заполнения)

Форма 2

                                                Форма Н-1

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
Горшков   Горшков Д.А.
---------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
10      февраля       4
"--" -------------- 201- г.
--------------
¦   Печать   ¦
¦ООО "Дельта"¦
--------------                    1
АКТ N ----
о несчастном случае на производстве

10 февраля 2014 г., 14 часов
1. Дата и время несчастного случая -------------------------------
20 минут, 5 полных часов
------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является
Общество с ограниченной ответственностью
(являлся) пострадавший -------------------------------------------
(наименование, место нахождения,
"Дельта"; 117437, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 100; производство
------------------------------------------------------------------
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
цемента; ОКВЭД 26.51
------------------------------------------------------------------
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Смирнов И.И. - заместитель генерального директора ООО "Дельта";
Пухов В.А. - начальник планового отдела ООО "Дельта";
Сахаров А.А. - инженер по охране труда ООО "Дельта"
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
Петрова Анна Ивановна
фамилия, имя, отчество -------------------------------------------
женский
пол (мужской, женский) -------------------------------------------
10 января 1979 г.
дата рождения ----------------------------------------------------
экономист
профессиональный статус ------------------------------------------
экономист ООО "Дельта"
профессия (должность) --------------------------------------------
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
5 лет и 2 месяца
------------------------------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
2 года
в том числе в данной организации ---------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
8 февраля 2012 г.
Вводный инструктаж -----------------------------------------------
(число, месяц, год)
/первичный, повторный,
---------
Инструктаж на  рабочем месте -------------------------------------
(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть)
10 января 2014 г.
которой произошел несчастный случай ------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

стажировка не проводилась
------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
обучение не проводилось
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ------------------------------
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
10.01.2014,
протокол N 1
выполнении которой произошел несчастный случай -------------------
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 100, коридор 2-го этажа офиса
------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
напротив кабинета 202. Пол покрыт линолеумом, линолеум ровный,
------------------------------------------------------------------
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
без дефектов
------------------------------------------------------------------
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
-
------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Экономист Петрова А.И. шла  по  коридору  второго  этажа  офисного
------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
здания в кабинет директора. Пол коридора  покрыт  линолеумом,  был
------------------------------------------------------------------
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
сухим, ровным, без  дефектов.  Петрова А.И.  торопилась  подписать
------------------------------------------------------------------
установленные в ходе расследования)
документы,  поэтому  шла  очень  быстро,  второпях  запнулась,  не
------------------------------------------------------------------
удержала  равновесие,  т.к. была  в  туфлях  на  высоком  каблуке.
------------------------------------------------------------------
Проходивший мимо работник бухгалтерии Скворцов А.А. оказал  первую
------------------------------------------------------------------
помощь (положил холод на место травмы), сообщил инженеру по охране
------------------------------------------------------------------
труда  Сахарову А.А. и  вызвал  машину  "скорой  помощи",  которая
------------------------------------------------------------------
прибыла через 15 минут и увезла пострадавшую.
------------------------------------------------------------------
падение
8.1. Вид происшествия --------------------------------------------
__________________________________________________________________
8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
закрытый перелом большой берцовой кости правой ноги
------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или
нет
наркотического опьянения -----------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
Скворцов А.А., проживающий в
8.4. Очевидцы несчастного случая ---------------------------------
г. Москва, ул. Архитектора Власова, д. 55, кв. 206, тел.
8 (495) 123-45-67
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
неосторожность пострадавшей
9. Причины несчастного случая ------------------------------------
(указать основную
и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
отсутствуют
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Провести  разъяснительную работу  с сотрудниками  на предмет того,
------------------------------------------------------------------
чтобы  работники носили на работе  более удобную обувь и аккуратно
------------------------------------------------------------------
передвигались по офису
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших                 Смирнов    Смирнов И.И
расследование несчастного случая       ---------------------------
(фамилии, инициалы, дата)

Пухов      Пухов В.А.
---------------------------

Сахаров    Сахаров А.А.
---------------------------

10 февраля 2014 г.
--------------------
(дата)

Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2014, № 2