Акт о несчастном случае на производстве
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Форма 2¦ ¦ ¦ ¦УТВЕРЖДАЮ ¦ ¦_____________________________________________________________ ¦ ¦(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) ¦ ¦"__" ____________ 20__ г. ¦ ¦Печать ¦ ¦ ¦ ¦ АКТ N ___ ¦ ¦ о несчастном случае на производстве ¦ ¦ ¦ ¦1. Дата и время несчастного случая ______________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ количество полных часов от начала работы) ¦ ¦2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)¦ ¦пострадавший ____________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ фамилия, инициалы работодателя - физического лица) ¦ ¦Наименование структурного подразделения _________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦3. Организация, направившая работника ___________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая ¦ ¦ принадлежность) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦4. Лица, проводившие расследование несчастного случая ___________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (фамилия, инициалы, должности и место работы) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦5. Сведения о пострадавшем: ¦ ¦фамилия, имя, отчество __________________________________________________¦ ¦пол (мужской, женский) __________________________________________________¦ ¦дата рождения ___________________________________________________________¦ ¦профессиональный статус _________________________________________________¦ ¦профессия (должность) ___________________________________________________¦ ¦стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай¦ ¦___________________, в том числе в данной организации ___________________¦ ¦ (число полных лет (число полных лет ¦ ¦ и месяцев) и месяцев) ¦ ¦6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда. ¦ ¦Вводный инструктаж ______________________________________________________¦ ¦ (число, месяц, год) ¦ ¦Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)¦ ¦(нужное подчеркнуть) ¦ ¦по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный¦ ¦случай, _________________________________________________________________¦ ¦ (число, месяц, год) ¦ ¦Стажировка: с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г. ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (если не проводилась - указать) ¦ ¦Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении¦ ¦которой произошел несчастный случай: с "__" ______ 20__ г. по "__" ______¦ ¦20__ г. ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (если не проводилось - указать) ¦ ¦Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при¦ ¦выполнении которой произошел несчастный случай __________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (число, месяц, год, номер протокола) ¦ ¦7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный¦ ¦случай __________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ в протоколе осмотра места несчастного случая) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ расследования) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦8.1. Вид происшествия ___________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,¦ ¦медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического¦ ¦опьянения _______________________________________________________________¦ ¦ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ с заключением по результатам освидетельствования, проведенного ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ в установленном порядке) ¦ ¦8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) ¦ ¦9. Причины несчастного случая ___________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ актов, локальных нормативных актов) ¦ ¦10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда _________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ в процентах) ¦ ¦Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование, адрес) ¦ ¦11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦Подписи лиц, проводивших ¦ ¦расследование несчастного случая ¦ ¦_____________________________________ ¦ ¦ (фамилии, инициалы, дата) ¦ ¦ ___________________________________________¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Секретарь руководителя. Универсальный справочник", "Альфа-Пресс"
Похожие документы
- Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1
- Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1ПС
- Акт о несчастном случае с застрахованным пассажиром на железнодорожном транспорте (обязательная форма)
- Акт о несчастном случае на производстве. Форма № 2 (образец заполнения)
- Акт о несчастном случае на производстве (на торговых складах, базах и холодильниках). Форма № Н-1
