Акт медико-экономической экспертизы страхового случая

Приложение 3 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

           Акт медико-экономической экспертизы страхового случая

1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование проверяющей организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наименование медицинской организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________
6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________
___________________________________________________________________________
7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)
___________________________________________________________________________
8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ______________
___________________________________________________________________________
9. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сроки лечения с _________________________ по __________________________
11. Стоимость лечения _____________________________________________________
12. Длительность заболевания ______________________________________________
13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________________
14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ________
___________________________________________________________________________

Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов
медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие
записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации
медицинской организации
(в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)
___________________________________________________________________________

ВЫВОДЫ:
Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) штраф (сумма, код
дефекта/нарушения) ________________________________________________________
Подлежит оплате _______________________

"__" _______________ 200_ г.         Специалист-эксперт ___________________
(подпись)

Руководитель М.П. медицинской организации _________________________________
(подпись)

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)