Акт медико-экономического контроля оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 1 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

                  Акт  1  медико-экономического контроля

Заголовочная часть:
Номер Акта, дата его составления.
Наименование страховой медицинской  организации.  Наименование  медицинской
организации.
Номер реестра счетов, период, за который он предоставлен.

Содержательная часть
Характеристика  реестра  оказанной   медицинской  помощи:  число  оказанных
медицинских услуг, суммарная стоимость медицинских услуг, предоставленных к
оплате.
Констатация  соответствия  (несоответствия)  данных  счета-фактуры  реестру
оказанной медицинской помощи.
Констатация  соответствия (несоответствия)  тарифов,  указанных  в  реестре
оказанной медицинской помощи, утвержденным тарифам.
Констатация   соответствия  (несоответствия)  видов  и  профилей  оказанной
медицинской помощи лицензии медицинского учреждения.
Результаты   автоматизированного   медико-экономического   контроля:  число
выявленных    записей,   содержащих   сведения   о   дефектах   медицинской
помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимость.
Расшифровка   выявленных   дефектов   медицинской   помощи/нарушений    при
оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа
(уменьшения)  оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку)
с  указанием  заявленной суммы для оплаты (может представляться в табличном
виде).
Сумма,    исключаемая    из    оплаты,    по    результатам    проведенного
медико-экономического контроля.
Сумма  финансовых  санкций  за  дефекты  медицинской  помощи/нарушения при
оказании медицинской помощи  в случае заполнения  по данной форме акта  по
результатам   повторного  медико-экономического   контроля,   проведенного
территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Итоговая сумма, принятая к оплате.

Заверительная часть
Должность, подпись работника, проводившего медико-экономический контроль.
Должность, подпись ответственного  лица  страховой  медицинской организации
(территориального    фонда    обязательного    медицинского   страхования),
утверждающего Акт.
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося  с
Актом.

              Табличная форма акта N _____ от ________ (дата)
медико-экономического контроля счета N ______ от _________
за оказанную медицинскую помощь
в медицинской организации: ________________________________________________
(наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:
- коду специалиста медицинской организации
- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей
стационарную помощь, - койки)

---------------------------------------------------------------------------
¦N п/п¦N полиса   ¦Код по¦ Дата  ¦  Дата   ¦   Код   ¦Расшифровка¦ Сумма  ¦
¦в ре-¦обязатель- ¦МКБ-10¦начала ¦окончания¦дефекта/ ¦   кода    ¦неоплаты¦
¦естре¦ного меди- ¦      ¦лечения¦ лечения ¦нарушения¦ дефекта/  ¦ (руб.) ¦
¦     ¦цинского   ¦      ¦       ¦         ¦         ¦ нарушения ¦        ¦
¦     ¦страхования¦      ¦       ¦         ¦         ¦           ¦        ¦
+-----+-----------+------+-------+---------+---------+-----------+--------+
¦     ¦           ¦      ¦       ¦         ¦         ¦           ¦        ¦
+-----+-----------+------+-------+---------+---------+-----------+--------+
¦Итого по акту на сумму                              ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦в т.ч. по коду:                                     ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦                                                    ¦                    ¦
-----------------------------------------------------+---------------------

-------------------------------------------------------------
¦Профиль отделения ¦Предоставлено¦ Отказано в ¦  Оплатить   ¦
¦   (койки) или    ¦  к оплате   ¦   оплате   ¦             ¦
¦   специалиста    +-------------+------------+-------------+
¦                  ¦кол-во¦сумма ¦кол-во¦сумма¦кол-во¦сумма ¦
+------------------+------+------+------+-----+------+------+
¦                  ¦      ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦
-------------------+------+------+------+-----+------+-------

Итого по счету: _________________________________

Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Руководитель  страховой  медицинской организации/директор  территориального
фонда обязательного медицинского страхования

__________ подпись ____________ расшифровка подписи
М.П.

Должность,  подпись  руководителя медицинской организации,  ознакомившегося
с Актом ___________________________________________

Дата _________________________

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)