Акт визуального обследования объекта, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 1 к Порядку проведения обследования технического состояния объектов, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций

                            АКТ No. _____
ВИЗУАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОСТРАДАВШЕГО
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ В __________________
ОТ "__"______________ 200_ Г.

Мною, инженером / техником ___________________________________________
название организации

_____________________________ ________________________________________
технической инвентаризации               Ф.И.О исполнителя

проведено визуальное обследование объекта ____________________________
наименование

расположенного по адресу:
Область, республика, край ____________________________________________
Район _________________________ Город ________________________________
Улица _________________________ Дом ___ No. квартиры (помещения) _____
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) _______

I. Сведения о принадлежности объекта

1. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина / наименование юридического лица -
собственника (владельца))

2. ___________________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина / дата
государственной регистрации и место нахождения
юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние

---------------------------------------------------------------------------------------
¦No. ¦      Наименование      ¦    Характеристика основных конструктивных элементов   ¦
¦п/п ¦  строения, сооружения  +-------------------------------------------------------+
+----+                        ¦Фунда-¦Стены¦Пере- ¦ Крыша  ¦Полы¦Проемы¦Отделка¦Прочее¦
¦Лит.¦                        ¦мент  ¦     ¦крытия¦(кровля)¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+------------------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦Мат-л       ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦% износа    ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦% разрушения¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦Мат-л       ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦% износа    ¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
+----+           +------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦    ¦           ¦% разрушения¦      ¦     ¦      ¦        ¦    ¦      ¦       ¦      ¦
-----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+-------

Подпись исполнителя ________________

III. Общее техническое состояние обследованного объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта жилищного фонда

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

VI. Информация о присутствии собственника (владельца) при обследовании объекта

/да, присутствовал/                            /нет, не присутствовал/
ненужное вычеркнуть

VII. Информация от собственника о возможности устранения повреждения объекта своими силами

/да, возможно своими силами при наличии строительных материалов/

/да, возможно при некоторой помощи строительной организации/

/нет, невозможно/

ненужное вычеркнуть

Руководитель _______________________/________________/

Исполнитель ________________________/________________/

Собственник (владелец) _____________/________________/

Источник - Приказ Госстроя России от 02.08.2002 № 167