Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в обслуживании отделением социального обслуживания на дому в городе Протвино Московской области

Приложение N 2 к Порядку и условиям зачисления граждан пожилого возраста и инвалидов на социальное обслуживание на дому в г. Протвино

                               АКТ
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ
ГРАЖДАН, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБСЛУЖИВАНИИ ОТДЕЛЕНИЕМ СОЦИАЛЬНОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ

1. Фамилия _______________ имя _____________ отчество _________
2. Дата, месяц и год рождения _________________________________
3. Домашний адрес, телефон ____________________________________
4. Семейное положение _________________________________________
5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) ____________
__________________________________________________________________
6. Группа инвалидности ________________________________________
7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций ______________
8. Среднедушевой доход ________________________________________
9. Условия проживания _________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наличие коммунально-бытовых удобств _______________________
11. Степень самообслуживания __________________________________
(полная, частичная, отсутствует)

Заключение:  нуждается  в  обслуживании отделением  социального
обслуживания на дому постоянно, временно на срок ________________,
бесплатно,     на     условиях     частичной     оплаты,    полной
оплаты - указать.

Должность и подпись лица, проводившего обследование ___________
__________________________________________________________________
Дата составления акта _________________________________________

Источник - Постановление Мэра г. Протвино МО от 31.12.1997 № 868 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)