Акт комиссионного осмотра локомотива ОАО "РЖД" по случаю возникновения отказа (неисправности). Форма № ТУ-180 (приложение к договору аренды локомотивов ОАО "РЖД" для эксплуатации на железнодорожных путях необщего пользования (с услугами или без услуг локомотивной бригады))

Приложение N 4 к Договору от "__" ______ 20__ г. N __

                                                                  ---------
Форма ТУ-180 ¦       ¦
---------

Утверждена ОАО "РЖД" в 2014 г.

Акт N _____
комиссионного осмотра локомотива ОАО "РЖД"
по случаю возникновения отказа (неисправности)

к договору аренды локомотивов ОАО "РЖД" от "__" _______ 20__ г. N ___
составлен "__" __________ 20__ г.

Настоящий  акт  составлен  в  том,  что   на   основании   договора  аренды
локомотивов от _____________ N _____ уполномоченными представителями Сторон
в  эксплуатационном   локомотивном    депо/ремонтном   локомотивном   депо/
специализированном пункте (ненужное зачеркнуть) ___________________________
(наименование)
проведен комиссионный осмотр локомотива ОАО "РЖД" по  случаю  возникновения
отказа (неисправности):
1. Серия и номер локомотива __________________________________________.
2. Инвентарный номер локомотива (секции локомотива) __________________.
3. Дата обнаружения неисправности ____________________________________.
4. Фамилия,  имя,  отчество  уполномоченного представителя  Арендатора,
сдавшего локомотив ________________________________________________.
5. Депо приписки локомотива __________________________________________.
6. Дата и вид последнего технического обслуживания или текущего ремонта
локомотива (секции локомотива) ____________________________________.
7. Ремонтное   предприятие,   производившее    последнее    техническое
обслуживание или ремонт локомотива (секции локомотива) _____________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
8. Причина  выхода  из  строя локомотива, с указанием Стороны, по  вине
которой наступил случай отказа (неисправности) _____________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
9. Описание характера  обнаруженной неисправности и обстоятельства, при
котором она произошла ______________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
10. Объем ремонта локомотива __________________________________________
__________________________________________________________________.
11. Наименование вышедших из строя деталей, узлов, агрегатов,  приборов
(с указанием заводских номеров) ___________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
12. Стоимость неисправных (недостающих) узлов и агрегатов _____________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
13. Место проведения ремонта (восстановления) локомотива ______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
14. Дата постройки локомотива ________________________________________.
15. Пробеги локомотива: от постройки __________________________________
от КР _________________________________________
от СР _________________________________________
от ТР-2 _______________________________________
от ТР-1 _______________________________________
от ТО-3 _______________________________________

Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Акт   составлен   в   3-х   экземплярах,   по   одному  экземпляру  для
эксплуатационного   локомотивного   депо   приписки  переданного  в  аренду
локомотива, Арендодателя и Арендатора.

от Арендодателя:                           от Арендатора:
__________________ ____________________    _________________ ______________
М.П.                                       М.П.

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 28.01.2014 № 189р