Образец акта об отказе гражданского служащего Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору дать объяснения по факту совершенного им дисциплинарного проступка

Приложение
к Положению
о порядке проведения служебной проверки
и применения дисциплинарных взысканий
в Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору

Образец акта

                                                  "__" ____________ 20__ г.

В  соответствии  со статьей 58 (пункт 1) Федерального закона от 27 июля
2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации"
нами, _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. и замещаемые должности трех лиц, которые составили
настоящий акт)
затребовано "__" _______________ 20__ г. от _______________________________
___________________________________________________________________________
(указать замещаемую должность, Ф.И.О. гражданского служащего,  совершившего
проступок)  объяснение  в  письменной  форме   по   факту  совершенного  им
дисциплинарного проступка.
Представить письменное объяснение по данному запросу __________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. гражданского служащего, совершившего проступок)
отказался.

Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:

________________________  _______________  _____________________________
(наименование должности)     (подпись)          (инициалы, фамилия)

________________________  _______________  _____________________________
(наименование должности)     (подпись)          (инициалы, фамилия)

________________________  _______________  _____________________________
(наименование должности)     (подпись)          (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 09.09.2009 № 788