Жалоба на нарушение требований Стандарта качества муниципальной услуги

Приложение к Стандарту качества муниципальной услуги "Предоставление дополнительного образования в городе Фрязино" для учреждений, подведомственных Управлению образования администрации г. Фрязино

                                  ЖАЛОБА
НА НАРУШЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ
СТАНДАРТА КАЧЕСТВА МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

______________________________________________
(Ф.И.О. руководителя Управления образования)
от ___________________________________________
(ФИО заявителя)

Я, ___________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
(своего, или ФИО лица, которого
представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ______________________
__________________________________________________________________________,
допущенное ________________________________________________________________
(наименование учреждения, допустившего нарушение стандарта)
в части следующих требований:
1. ____________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
___________________________________________________________________________
дата и время фиксации нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
___________________________________________________________________________
дата и время фиксации нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
(описание нарушения, в т.ч. участники, место,
___________________________________________________________________________
дата и время фиксации нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
обращение к работнику учреждения, оказывающего услугу, _______ (да/нет)
обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу, ____ (да/нет)
Для   подтверждения  представленной  мною  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
1.  Официальное  письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых
мерах по факту получения жалобы _______________ (да/нет).
2. Официальное  письмо  учреждения,  оказывающего  услугу,  об отказе в
удовлетворении требований заявителя _________________ (да/нет).
3. Расписка  в получении жалобы,  подписанная руководителем учреждения,
оказывающего услугу, ___________________________ (да/нет).
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе ___
(да/нет).
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО _________________________________           -----------------------
паспорт: серия _______ N ____________           ¦                     ¦
выдан _______________________________           ¦                     ¦
_____________________________________           -----------------------
(дата, подпись)
дата выдачи _________________________
контактный телефон __________________

Начальник Управления образования
Е.А. Мишина

Источник - Постановление администрации городского округа Фрязино МО от 11.03.2011 № 117