Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы (в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов)

Приложение N 3 к Инструкции (п.п. "в", "г", "д" и "е" п. 12)

                                                В страховую организацию
От ____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия ____ N _________, выданное
________________________________
(кем и когда выдано)
телефон: _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается вид страхового случая)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал(а),
не получал(а))
Выплату   прошу   произвести   переводом   на   мой   банковский счет N
___________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка
___________________________________________________________________________
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктами "в", "г", "д" или "е"
пункта 12 Инструкции)

Дата _______________                        Подпись заявителя _____________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)

М.П.                                              Дата ____________________

Источник - Приказ ФСБ России от 21.09.2009 № 477 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)