Заявление на получение аттестата аккредитации

Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства информационных технологий и связи Московской области по предоставлению государственной услуги по аккредитации хозяйствующих субъектов Московской области

                                 Председателю Комиссии
Министерства информационных технологий и
связи Московской области по предоставлению
государственной услуги по аккредитации
хозяйствующих субъектов Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение аттестата аккредитации

Регистрационный номер ____________________

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________

Фактическое местонахождение _______________________________________________
(фактический адрес)
Местонахождение ___________________________________________________________
(юридический адрес, телефон)
___________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Зарегистрированный ________________________________________________________

Свидетельство: Серия _____ N ________________ от "__" _____________ 20__ г.
Р/с _____________________________ в банке _________________________________
к/с ___________________________________ БИК _______________________________
ИНН ____________________ КПП ______________________________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление
___________________________________________________________________________
(наименование вида аккредитуемой деятельности)
на срок ___________

Данные,    указанные    в    представленных    документах,    соответствуют
действительности
Приложение: материалы для получения аттестата аккредитации согласно   описи
на _____ листах

Руководитель
(индивидуальный предприниматель)      __________________     ______________
(подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.
"__" ______________ 200__ г.

Источник - Распоряжение Мининформсвязи МО от 27.04.2011 № 13