Заявление на получение лицензии на ввоз в Российскую Федерацию лекарственных средств, фармацевтических субстанций, радиоактивных веществ и изделий на их основе, применяемых в медицине
Приложение 2 к Инструкции "О порядке согласования Министерством здравоохранения Российской Федерации заявлений на получение лицензий на ввоз в Российскую Федерацию лекарственных средств, фармацевтических субстанций, радиоактивных веществ и изделий на их основе, применяемых в медицине"
---------------------------------------------------------------------- ¦1. Заявление на ¦2. Заявляемый срок до xx.xx.xx¦ ¦лицензию No. xxxx ¦действия лицензии ¦ +-----------------------------------+--------------------------------+ ¦ 3. Тип заявляемой ¦4. Контракт (договор) от xx.xx.xx¦ ¦ лицензии ¦Nо. xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx ¦ +-----------------------+ ¦ ¦генеральная /¦экспорт /¦ Срок действия до xx.xx.xx¦ ¦разовая ¦импорт ¦ ¦ +-------------+--------T+--------------------------------------------+ ¦5. Заявитель и ¦xxxxxxxxxxxx¦6. Покупатель / ¦xxxxxxxx ¦ ¦его адрес ¦ ¦Продавец и его адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Идентификационный ¦ ¦ ¦No. xxxxxxxxxx ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------------------------+ ¦7. Изготовитель / ¦xxxxxxxxxxxx¦8. Страна Покупателя / ¦ xxx ¦ ¦потребитель, ¦ ¦Продавца ¦ ¦ ¦его адрес +--------------------------------+ ¦ ¦9. Условия поставки ¦ xxx ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------------------------+ ¦10. Владелец квоты ¦xxxxxxxxxxxx¦11. Характер сделки ¦xx ¦ +-----------------------------------+--------------------------------+ ¦12. Страна назначения ¦xxx ¦13. Условия платежа ¦xx ¦ +-----------------------------------+--------------------------------+ ¦14. Страна ¦xxx ¦15. Валюта контракта ¦xxx ¦ ¦происхождения ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------------------------+ ¦16. Основание для запроса ¦17. Банк заявителя, ¦xxxxxxxx ¦ ¦лицензии ¦его адрес, номер ¦ ¦ ¦ ¦счета ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------------------------+ ¦18. Наименование и ¦19. Код ¦20. Единица ¦21. Кол-во¦ ¦характеристика товара ¦ТН ВЭД ¦измерения ¦ ¦ ¦ +--------+------------+----------+ ¦ ¦22. Фактурная¦23. Статистическая¦ ¦ ¦стоимость ¦стоимость ¦ +-----------------------------------+-------------+------------------+ ¦24. Дополнительная информация ¦25. Таможня ¦xxxxx ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-----------------------------+ ¦26. "Согласовано" ¦27. Заявитель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦No. ¦Ф.И.О. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ф.И.О. ¦Должность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Должность ¦Телефон - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись и Дата xx.xx.xx ¦Подпись и Дата xx.xx.xx ¦ ¦печать ¦печать ¦ ------------------------------------+---------------------------------
Источник - Приказ Минздрава России от 27.08.1997 № 259
Похожие документы
- Заявление на получение субсидий в 2009 - 2011 годах российским транспортным компаниям и пароходствам на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях в 2008 - 2010 годах, и организациям рыбохозяйственного комплекса на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях в 2009 - 2011 годах, на закупку гражданских судов, изготовленных на российских верфях (рекомендуемая форма)
- Заявление на получение квалификационного аттестата профессионального бухгалтера
- Заявление на подготовку запрашиваемого документа заявителю (для физического лица)
- Заявление на получение аттестата аккредитации хозяйствующего субъекта в Министерстве промышленности и науки Московской области
- Заявление на получение временного разрешения на эксплуатацию ядерных энергетических установок
