Заявление законного представителя о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания лица, не достигшего 14 лет (или: лица, признанного недееспособным)

                                     ______________________________________
(наименование органа)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. законного представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о помещении в стационарное учреждение
социального обслуживания лица, не достигшего 14 лет
(или: лица, признанного недееспособным)

Заявитель является законным представителем ____________________________
(Ф.И.О.)
_____ года рождения (вариант при необходимости: признанного в установленном
законом порядке недееспособным), что подтверждается ______________________.
В связи с ____________________________________________________________,
руководствуясь  ч. 3  ст. 9  Федерального  закона  от 02.08.1995  N  122-ФЗ
"О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов",  заявляю
о помещении в стационарное учреждение социального обслуживания ____________
________ лица, не достигшего 14 лет (или: лица, признанного в установленном
законом порядке недееспособным), _________________________________________.
(Ф.И.О. лица)

Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих полномочия законного представителя.
2. Копии   документов,   подтверждающих   основания   для   социального
обслуживания.

"__"___________ ____ г.

Заявитель
_______________ ____________________________
(подпись)              (Ф.И.О.)