Заявление заинтересованного лица диспашеру о потерях (или: расходах)
___________________________________ (наименование или Ф.И.О. диспашера) по делу N _________________________ об аварии судна ___________________ адрес: ____________________________ от ________________________________ (наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица) адрес: ___________________________, телефон: _________, факс: ________, эл. адрес: ________________________ банковские реквизиты ______________ Заявление о потерях (или: расходах) "___"_________ ____ г. было открыто аварийное дело N ____ о повреждении (или: гибели) "___"________ ____ г. в __ часов __ минут судна (и/или груза) ________________ в районе ________________________________________________. (бассейн, ближайший населенный пункт, координаты) На основании вышеизложенного и в соответствии с п. 1 ст. 156 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ просьба учесть, что в результате аварии _______________________________________________ понес потери (или: расходы) (наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица) в порядке распределения общей аварии, а именно ___________________________, в размере ___ (___________) рублей, что подтверждается ___________________. Приложения: 1. Документы, подтверждающие факт аварии. 2. Документы, подтверждающие, что заинтересованное лицо понесло потери (или: расходы). 3. Расчет суммы требований. 4. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы заявителя. "___"_________ ____ г. Заявитель (или: представитель) _______________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Похожие документы
- Заявление заинтересованного лица о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства
- Заявление заинтересованного лица о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного
- Заявление заинтересованного лица в орган местного самоуправления о развитии застроенной территории
- Заявление в налоговый орган о предоставлении льготы по налогу на имущество организаций
- Заявление заинтересованного лица в федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о проверке качества социальных услуг