Заявление заинтересованного лица диспашеру о потерях (или: расходах)

                                        ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. диспашера)
по делу N _________________________
об аварии судна ___________________
адрес: ____________________________

от ________________________________
(наименование или Ф.И.О.
заинтересованного лица)
адрес: ___________________________,
телефон: _________, факс: ________,
эл. адрес: ________________________
банковские реквизиты ______________

Заявление
о потерях (или: расходах)

"___"_________ ____ г. было открыто аварийное дело N ____ о повреждении
(или: гибели) "___"________ ____ г. в __ часов __ минут судна (и/или груза)
________________ в районе ________________________________________________.
(бассейн, ближайший населенный пункт, координаты)
На  основании  вышеизложенного  и в соответствии с п. 1 ст. 156 Кодекса
внутреннего  водного  транспорта РФ просьба учесть, что в результате аварии
_______________________________________________ понес потери (или: расходы)
(наименование или Ф.И.О. заинтересованного лица)
в порядке распределения общей аварии, а именно ___________________________,
в размере ___ (___________) рублей, что подтверждается ___________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт аварии.
2. Документы, подтверждающие,  что заинтересованное лицо понесло потери
(или: расходы).
3. Расчет суммы требований.
4. Документы, подтверждающие полномочия лица,  представляющего интересы
заявителя.

"___"_________ ____ г.

Заявитель (или: представитель)
_______________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.