Заявление заинтересованного лица о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного
В Фонд социального страхования Российской Федерации адрес: _______________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. лица, имеющего право на получение страховых выплат) адрес: _______________________________ телефон: __________, факс: ___________ адрес эл. почты: _____________________ паспорт серии ________ N _____________ выдан ________________________________ "___"________ ____ г. Заявление о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного "___"________ ____ г. между __________________________________ (далее - (наименование страхователя) страхователь) и ______________________________ (далее - застрахованный) был (Ф.И.О. застрахованного лица) заключен трудовой договор N ____ от "___"________ ____ г. (далее - трудовой договор), в соответствии с которым застрахованный был принят на работу к страхователю на должность ____________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Застрахованный проработал у страхователя в период с "___"________ ____ г. по "___"________ ____ г., что подтверждается записью в трудовой книжке серии ______ N ________. "___"________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания, полученного в период работы у страхователя) наступил страховой случай, повлекший смерть застрахованного, что подтверждается ________________________________________________________ (акт о несчастном случае; акт о расследовании _______________________________________________________. профессионального заболевания или иные документы) Лицом, имеющим право на получение страховой выплаты, является заявитель, что подтверждается ______________________________. Ко дню смерти застрахованного заявитель находился на иждивении застрахованного (или: имел право на получение содержания в связи с __________________________________________________________________________, (указать основание для назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.) что подтверждается ______________________________________. "___"________ ____ г. заявитель обратился в ___________________________ (наименование регионального ________________________________________________ с требованием о назначении отделения Фонда социального страхования РФ) страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного. С "___"________ ____ г. заявителю выплачивалась ежемесячная страховая выплата в размере ______ (___________) рублей, что подтверждается _________ ______________________________. В соответствии с п. 11 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на соответствующий финансовый год. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством Российской Федерации. Согласно Постановлению Правительства РФ от "___"________ ____ г. N _____ коэффициент индексации размера ежемесячных страховых выплат, назначенных до "___"________ ____ г., составляет _____. Однако ________________________________________________________________ (наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ) перерасчет страховых выплат за ____ год с учетом коэффициента индексации __ не сделал, что подтверждается ___________________________________. В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты. На основании изложенного и руководствуясь п. п. 9, 11 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", просьба произвести индексацию назначенных ежемесячных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного за ____ год. Приложения: 1. Копия трудового договора с застрахованным лицом N ____ от "___"________ ____ г. 2. Копия трудовой книжки серии ______ N _________. 3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая. 4. Копии документов, подтверждающих назначение ежемесячных выплат. 5. Документы, подтверждающие, что индексация проведена не была. 6. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя. "___"________ ____ г. Заявитель: __________________ ___________________ (Ф.И.О.) (подпись)
Похожие документы
- Заявление заинтересованного лица в орган местного самоуправления о развитии застроенной территории
- Заявление в налоговый орган о предоставлении льготы по налогу на имущество организаций
- Заявление заинтересованного лица в федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о проверке качества социальных услуг
- Заявление заинтересованного лица в контрольный орган в сфере закупок об обязании заказчика предоставить разъяснения положений конкурсной документации (документации об аукционе) при осуществлении закупки товара (работы, услуги) для обеспечения государственных (муниципальных) нужд
- Заявление заемщика о предоставлении потребительского кредита (займа)