Заявление выгодоприобретателя в адрес страховой организации о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица
Приложение N 2 к Приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416 (в ред. Приказа ФСО России от 26.08.2013 N 461)
В адрес страховой организации от ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) гражданство __________ дата рождения _________ адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: __________________________________ ______________________________________________ документ, удостоверяющий личность (паспорт) серия ___________________ N __________________ выдан ________________________________________ (кем и когда выдан) данные миграционной карты, документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации 1 ______ ИНН __________________________________________ (указывается при наличии) телефоны: ____________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ выгодоприобретателя о выплате страховой суммы Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне 2 страховой суммы в связи с гибелью (смертью) _________________________________________________________ (указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество) Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________ (получал, не получал) Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _ ___________________________________________________________________________ (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты) Одновременно сообщаю, что у ____________________________ имеются другие (фамилия, инициалы) члены семьи, проживающие __________________________________________________ (указываются супруг(а), дети, родители погибшего ___________________________________________________________________________ (умершего) либо другие выгодоприобретатели и адреса их места жительства (регистрации) или места пребывания) К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________ (указываются документы, определенные постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855) "__" ____________ ____ г. ___________________________ (дата) (подпись заявителя) Подпись заявителя _____________________________________________ заверяю (фамилия, инициалы) __________________________________ _____________ (должность, фамилия, инициалы) (подпись) "__" ______________ ____ г. М.П. (дата)
1 Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.
2 Несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя.
Источник - Приказ ФСО России от 20.08.2012 № 416 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
![, заглавная страница](documents/i/15635_.gif)
Похожие документы
- Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя)
- Заявление выгодоприобретателя о выплате юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, компенсации за причиненный вред
- Заявление выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)
- Заявление временной администрации о признании финансовой организации банкротом
- Заявление временного управляющего в арбитражный суд о переходе к упрощенной процедуре, применяемой в деле о банкротстве к отсутствующему должнику