Заявление выгодоприобретателя о выплате юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, компенсации за причиненный вред
______________________________________ (наименование юридического лица, осуществляющего перевозки пассажиров метрополитеном) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________ от ___________________________________ (Ф.И.О. выгодоприобретателя) адрес: ______________________________, телефон: __________, факс: __________, адрес электронной почты: _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ 1 о выплате юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, компенсации за причиненный вред
"___"___________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____ минут ____________________________________ совершал поездку в метрополитене (Ф.И.О. пассажира) по маршруту ______________________________________________________________. Момент входа __________________________ в вагон поезда был зафиксирован (Ф.И.О. пассажира) (и (или) подтверждается) _________________________________________________. "___"____________ ____ г. в _____ часов _____ минут во время нахождения _________________________ в вагоне поезда метрополитена произошли следующие события _______________________________________, повлекшие причинение вреда _______________________ в виде __________________________________ в размере (Ф.И.О. пассажира) _____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.
Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" моментами начала и окончания перевозки для целей гл. 6 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" считаются моменты входа пассажира в вагон и выхода пассажира из вагона соответственно.
Согласно ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", выгодоприобретатель, желающий воспользоваться своим правом на получение компенсации, должен направить юридическому лицу, осуществляющему перевозки пассажиров метрополитеном, составленное в произвольной форме письменное заявление о выплате компенсации и документы, определенные Банком России в соответствии с ч. 1 ст. 14 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".
Выгодоприобретателем, имеющим право на получение страхового возмещения, является __________________, что подтверждается _________________________.
На основании изложенного и в соответствии с ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" просьба в срок до "___"__________ ____ г. назначить и выплатить компенсацию в связи с причинением при перевозке метрополитеном вреда _____________ в виде _________________________ в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке _________________________.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие вход пассажира в вагон поезда метрополитена.
2. Копия свидетельства о смерти пассажира или документы, подтверждающие причинение вреда здоровью или имуществу пассажира.
3. Документы, подтверждающие право выгодоприобретателя на получение компенсации.
4. Расчет суммы требования.
5. Иные документы, подтверждающие доводы выгодоприобретателя.
"___"__________ ____ г. _______________/______________ (подпись) (Ф.И.О.)
1 В соответствии с ч. 1 ст. 14 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" выгодоприобретатель, желающий воспользоваться своим правом на получение страхового возмещения, должен подать страховщику письменное заявление о выплате страхового возмещения, составленное в произвольной форме, и документы, исчерпывающий перечень и порядок оформления которых определяются Банком России. Указанные документы должны содержать сведения о потерпевшем, произошедшем событии и его обстоятельствах, а также о характере и степени повреждения здоровья потерпевшего.
- Заявление выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)
- Заявление временной администрации о признании финансовой организации банкротом
- Заявление временного управляющего в арбитражный суд о переходе к упрощенной процедуре, применяемой в деле о банкротстве к отсутствующему должнику
- Заявление временного управляющего об освобождении его от исполнения возложенных на него обязанностей в деле о банкротстве
- Заявление возражения заинтересованного лица в суд общей юрисдикции относительно признания решения иностранного суда