Заявление выгодоприобретателя о выплате юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, компенсации за причиненный вред

                                     ______________________________________
(наименование юридического лица,
осуществляющего перевозки пассажиров
метрополитеном)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

от ___________________________________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ ¹ о выплате юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, компенсации за причиненный вред

    "___"___________ ____ г. с _____ часов _____ минут до _____ часов _____
минут ____________________________________ совершал поездку в метрополитене
(Ф.И.О. пассажира)
по маршруту ______________________________________________________________.
Момент входа __________________________ в вагон поезда был зафиксирован
(Ф.И.О. пассажира)
(и (или) подтверждается) _________________________________________________.
"___"____________ ____ г. в _____ часов _____ минут во время нахождения
_________________________ в вагоне поезда метрополитена произошли следующие
события _______________________________________, повлекшие причинение вреда
_______________________ в виде __________________________________ в размере
(Ф.И.О. пассажира)
_____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.

Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" моментами начала и окончания перевозки для целей гл. 6 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" считаются моменты входа пассажира в вагон и выхода пассажира из вагона соответственно.

Согласно ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном", выгодоприобретатель, желающий воспользоваться своим правом на получение компенсации, должен направить юридическому лицу, осуществляющему перевозки пассажиров метрополитеном, составленное в произвольной форме письменное заявление о выплате компенсации и документы, определенные Банком России в соответствии с ч. 1 ст. 14 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".

Выгодоприобретателем, имеющим право на получение страхового возмещения, является __________________, что подтверждается _________________________.

На основании изложенного и в соответствии с ч. 1 ст. 26 Федерального закона от 14.06.2012 N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном" просьба в срок до "___"__________ ____ г. назначить и выплатить компенсацию в связи с причинением при перевозке метрополитеном вреда _____________ в виде _________________________ в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке _________________________.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие вход пассажира в вагон поезда метрополитена.

2. Копия свидетельства о смерти пассажира или документы, подтверждающие причинение вреда здоровью или имуществу пассажира.

3. Документы, подтверждающие право выгодоприобретателя на получение компенсации.

4. Расчет суммы требования.

5. Иные документы, подтверждающие доводы выгодоприобретателя.

    "___"__________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)       (Ф.И.О.)